A prevenció helye a magatartásorvoslásban
A magatartásorvoslás a biomedicina és a magatartástudomány szintézise, amely egyaránt kiterjed a klinikai orvoslás és a megelőző orvostudomány területeire. A XX. században, különösen annak második felétől fokozatosan előtérbe került a prevenció, a betegségek megelőzése és az egészség fejlesztése (Raczynski - DiCelemente, 1999). Ennek egyik oka, hogy a tudományos haladással felismerésre került a betegségek megelőzhetősége.
Korábban, amíg a természettudományos fejlődés vívmányai nem tették lehetővé a betegség tüneteinek korai felismerését és hatékony megelőző módszerek, így például védőoltások kifejlesztését, a prevenciónak alig voltak meg a lehetőségei. A mikroszkopikus világ felfedezése előtt nem volt világos az emberiség előtt, hogy a fertőző betegségek terjedése okozta járványok hátterében mikroorganizmusok állnak. A megelőzés eszközei elősegítették, hogy elejét vegyük az időben diagnosztizált kórokok rosszabbodásának. Sőt, sok esetben éppen a preventív beavatkozás menti meg a beteget az életveszélytől. A megelőzés segítségével valósíthatjuk meg az orvoslás azon alapelvét, hogy ne ártsunk (nil nocere), és igyekezzünk a betegeket megkímélni a szenvedéstől.
A prevenció előtérbe kerülésének másik oka, hogy az egészségügyi költségrobbanás kezelhetőségéhez a megelőzés számos esetben hatékony fegyvernek bizonyulhat. Az időben észrevett betegségek bizonyos típusai költséghatékonyabban kezelhetők, akár a kórházi benntartózkodást és a gyógyszerköltségeket, akár a népegészségügyben alkalmazott statisztikai mutatókat, például a megmentett életévek számát tekintjük.
A megelőző orvostudomány nem önálló diszciplína, hanem ide soroljuk valamennyi szervezett aktivitást az orvoslás elméletében és gyakorlatában, amely a betegségek megjelenését és progresszióját hivatott megelőzni. A prevenció leghatékonyabban azonban populációszinten valósul meg a népegészségügy hatáskörében, bár ennek keretein jóval túlmegy, hiszen mint alapelv a kuratív medicinában is jelen van. A XX. század második felében egy új szemléletű népegészségügyi mozgalom bontakozott ki a fejlett világban, amelyet New Public Health-nek nevezünk. Ennek oka a megváltozott betegségspektrumban keresendő, azaz a halálozási és betegségoki statisztika mutatói által is jól jelzett eltolódás a különböző betegségtípusok előfordulásában és népegészségügyi jelentőségében (1. táblázat).
Ha a XX. század történéseit e tekintetben vizsgáljuk, azonnal észrevehetjük, hogy míg a fertőző betegségek okozta halálozás a XX. század végére szinte minimálisra csökkent, a keringési, emésztőszervi és daganatos betegségek mortalitási epizódjai többszörösükre nőttek. A balesetek száma szintén jelentősen megemelkedett, és - bár a halálozási statisztikában ez nem mutatkozik meg - a megbetegedési arányszámok közül ki kell emelni a mentális zavarok, valamint a mozgásszervi kórokok gyakoriságának emelkedő tendenciáit is. A betegségspektrum megváltozása hihetetlen mértékű változásokat idézett elő a preventív medicina célkitűzéseiben és a népegészségügyi programok tervezésében. A New Public Health a hagyományos közegészségtannal ellentétben sokkal inkább támaszkodik a magatartás- és társadalomtudományok eredményeire. Ennek oka, hogy a betegségspektrum kiemelt diagnosztikai csoportjai között szereplő keringési, daganatos és más krónikus, nem fertőző betegségek megelőzése teljesen más szemléletet kíván, mint a fertőző betegségek okozta járványok megfékezése.
A népegészségtan olyan multidiszciplináris egészségtudományi területté vált, amely a genetika, a biokémia, a toxikológia és környezetegészségtan mellett alapvetően számít a magatartástudományok, így az egészségpszichológia és egészségszociológia, a bioetika, a kommunikációs tudományok és az orvosi antropológia kutatási eredményeire. Legfontosabb vizsgálómódszere az epidemiológia, amely a betegségek kialakulásában szerepet játszó tényezőket, rizikófaktorokat térképezi fel populációszinten.
Az epidemiológiának különösen a szociális és magatartás-epidemiológiai vonatkozásai kapcsolódnak a magatartástudományi kutatások adataihoz, s ezek a területek az utóbbi néhány évtizedben különösen előtérbe kerültek. Richard Doll és Richard Peto 1981-ben leírták, hogy a daganatos betegségek okozta halálozás mintegy 75%-ban saját magatartásunkra vezethető vissza (Doll - Peto, 1981). Nem véletlen tehát, hogy a magatartás-epidemiológia egyik legfontosabb célkitűzése az egészségi állapotot befolyásoló magatartási rizikótényezők elemzése, és megállapításainak felhasználása a prevencióban (Sallis et al., 2000).
Tudjuk, hogy a magatartás összetett jelenség; biológiai, pszichikai és társadalmi tényezők egyaránt meghatározzák, az egyén magatartási döntéseire hatni ezért nagyon nehéz (Pellmar et al., 2002). A dohányzás egészségkárosító következményei és biokémiai hatásmechanizmusai pontosan igazoltak a cigaretta káros anyagai, például a nikotin esetében. Ezek az adatok azonban még nem visznek bennünket közelebb a dohányzás mint magatartás motívumainak megértéséhez és egy hatékony, dohányzást megelőző program kidolgozásához. Csak a magatartástudományi kutatások eredményeinek alkalmazásával lehetséges sikeres egészségfejlesztési programot megvalósítani, amely figyelembe veszi a magatartás pszichológiai és szociológiai koncepcióit is.
A prevenció szintjei - magatartástudományi megközelítésben
A megelőzésnek mint általános egészségtudományi alapelvnek az orvoslás valamennyi szintjén, és ebből következően a betegség valamennyi stádiumában meg kell jelennie (1. ábra). Valamennyi prevenciós szint közvetve vagy közvetlenül összefüggésben áll magatartási tényezőkkel (Pitts, 1996; Winett, 1995).
A primordiális prevenció olyan általános megelőzési formákat foglal magában, amelyek nem közvetlenül a betegségmegelőzést szolgálják ugyan, mégis indirekt úton hozzájárulhatnak ahhoz. A társadalmi-gazdasági fejlődés, a környezettudatosság, a különböző jogi és kereskedelmi szabályozások befolyásolják az egészségi állapotra ható tényezők rendszerét, amelyek így hosszú távon a lakosság egészségét is meghatározzák.
Az elsődleges, azaz primer prevenció a specifikus rizikótényezők kontrollját, kiemelten az egészséggel összefüggő káros életmódbeli tényezők csökkentését és az egészségtudatos viselkedés elősegítését jelenti. Míg a hagyományos egészségügyi felvilágosítás elsősorban az ismeretek átadására helyezte a hangsúlyt, így például a dohányzás káros hatásainak és egészségügyi következményeinek bemutatására, a modern egészségnevelés illetve -fejlesztés ugyanígy magában foglalja az attitűdformálást és készségfejlesztést is. Mindkét elem igen sok szállal kapcsolódik a magatartástudományi elméletekhez. Az attitűdök kialakulása és magatartási hatása erősen kötődik kognitív és szociálpszichológiai jelenségekhez is, mint például a társas megismerés vagy a sztereotípiák szerepe. A készségfejlesztés ugyancsak támaszkodik a társas megerősítés hatásaira, amelyek közül ki kell emelni a konfliktusmegoldási, valamint a stresszkezelési technikák fejlesztését. A társas hatások mellett a személyiség szerepe szintén lényeges a rizikótényezőkhöz való viszonyulásban, így például az önbizalom vagy a kompetencia fejlesztése alapvetően fontos a kockázati magatartásformák serdülőkori megelőzésében.
A másodlagos megelőzés elsősorban a betegségek korai stádiumban való felismerését és azonnali gyógykezelését jelenti. A preventív egészségmagatartás sajátos megnyilvánulása a megelőző orvoslás lehetőségeinek igénybevétele, a megelőzéshez való hozzáállás. Az orvoshoz fordulási szokások kulturális mintázatot is követnek, egy-egy sajátos betegségkép megakadályozhatja az időben történő orvoshoz fordulást vagy a nem professzionális segítség előtérbe helyezését. A laikus betegségképek megismerése ezért igen fontos magatartástudományi kutatási feladat. Nem minden esetben az ismeretek hiánya vagy téves volta vezet az egészségtudatosság alacsony szintjéhez, hanem előfordul, hogy sajátos félelmek akadályozzák meg az orvoshoz fordulást.
A harmadlagos megelőzés létjogosultságát sokan vitatják, hiszen valójában nem betegségmegelőzésről van szó, hanem az állapotromlás vagy szövődmények kialakulásának megelőzéséről. A mai modern társadalomban a krónikus betegségek gyakorisága drámai méreteket öltött, s emiatt a harmadlagos prevenciónak különösen megnőtt a jelentősége. A gondozás és a rehabilitáció eszközei biztosítják, hogy a krónikus betegek is megfelelő életminőséget érjenek el. Természetesen a betegek együttműködése, azaz a compliance ezekben az esetekben sajátos orvos-beteg kapcsolatot tételez fel, s egyúttal a beteg aktív közreműködését igényli egészségi állapotának alakításában. Ez sokszor életmódkontrollt jelent, hiszen akár vércukorszint-kontrollról, akár vérnyomás-ellenőrzésről van szó, a beteg az, aki saját életmódján változtatni tud annak érdekében, hogy állapotának romlása hosszú távon se következzen be.
Életmód és egészségfejlesztés
Már az eddigiekben is láthattuk, hogy a mo-dern társadalomban a megváltozott betegségspektrum következtében az egészség kulcsa az életmódban rejlik. Ezt tanúsítja az a tétel is, amely szerint az egészségi állapotot mintegy 43 %-ban kizárólag életmódunk határozza meg, kevésbé az egészségügy fejlettsége, hiszen a megelőzésben - és itt elsősorban a primer prevencióra gondolunk - az életmód a legmeghatározóbb elem.
Az egészségfejlesztés modern koncepciója középpontjában tehát életmódunk megváltoztatása áll (Pikó, 2002a). Az ún. Ottawa Charta az egészségpromóciót úgy határozza meg, mint az a folyamat, amely képessé teszi az embereket az egészségük feletti kontroll megszerzésére és egészségük fejlesztésére. Az egészségpromóciót régebben helytelenül egészségmegőrzésnek nevezték, manapság azonban inkább a sokkal tágabb hatáskörű egészségfejlesztést értjük alatta. Lényeges különbség, hogy beletartozik az egészségesek mellett a beteg egyének folyamatos és tudatos támogatása is, amely megfelel a megelőzés általános elvének. Az egészségünk feletti kontrollt pedig kétségtelenül az életmódunk feletti kontroll megszerzése biztosítja. Ez pedig tudatos és aktív folyamat.
Az életmód alapvetően szociológiai fogalom, ami utal társadalmi meghatározottságára. Az egészségszociológia egyik kiemelt területe az életmód társadalmi összefüggése és hatása az egyének egészségi állapotára. Anthony Giddens, a neves angol szociológus az egyéni és társadalmi identitás eredőjeként értelmezi az életstílus jelenségét, amely tehát hasznos tevékenységekből, egyéni életmódbeli elemekből tevődik össze, és egyszerre tükrözi a személyes, a csoportbeli és a társadalmi státus által kijelölt identitásunkat. A szociológia egyik atyja, Max Weber életstílus-meghatározása két elemre hívja fel a figyelmet. Az egyik elem a választás, azaz minden egyén az életmódját saját maga alakítja ki azáltal, hogy döntéseket hoz. A másik pedig az esély, amely meghatározza az életmódnak azt a sajátosságát, hogy mégsem teljesen szabadon hozzuk az egyéni szintű döntéseinket. Életmódbeli választásaink esélyét ugyanis az adott társadalmi struktúrában, illetve kulturális térben elfoglalt helyünk jelentősen beszűkíti. Mindig csak az adott körülmények között, viszonylagos szabadsággal hozhatjuk meg életmódbeli és magatartási döntéseinket.
Mit jelent mindez az egészséggel összefüggő életmóddal kapcsolatban? Mindenekelőtt az egyén és a társadalom felelősségének megállapításához látnunk kell az életmódbeli választások viszonylagosságát. Felületesen végiggondolva úgy tűnik, hogy az egyén szabadon dönt például táplálkozási szokásairól vagy a különböző önkárosító magatartásformák, mint például a dohányzás, alkohol- vagy drogfogyasztás iniciációjáról. Mindez az egyén felelősségét hangsúlyozza, ami valóban elsődleges, azonban nem szabad elfelejtkeznünk a társadalmi kényszerekről sem. Az emberek többsége nem tudatosan hozza egészségét károsan befolyásoló magatartási döntéseit, hanem ebben szerepet játszanak olyan társadalmi tényezők, mint a társadalmi-gazdasági helyzetük, műveltségük, a szocializáció során elsajátított ízlésvilág, valamint a tágabb kultúra szokásrendszere. Magatartási döntéseinket minden esetben társas környezetünkhöz igazítjuk. Ennek igen nagy jelentősége van a káros szenvedélyekhez való viszonyulásban, hiszen például a dohányzást leggyakrabban társas hatásra kezdik el az egyének, de a dohányzásról való leszokás is sokkal sikeresebb társas megerősítéssel.
Az egészség- illetve életmódbeli kontroll szorosan összefügg a társadalmi helyzettel is (Blaxter, 1990). Kutatások sora igazolja, hogy az egészségfejlesztési programokból leginkább a felső-középosztálybeliek profitálnak, akik inkább érzik úgy, hogy rendelkeznek saját életük feletti kontrollal, mint a kevésbé iskolázott rétegek. Ezért az alsóbb osztályba tartozók egészségfejlesztési törekvéseit speciális programokkal kell segíteni, hogy az üzenet megfelelő formájában jusson el hozzájuk. Az életmódváltozás sokszor az egészséghez való viszonyulás teljes átalakítását igényli, azaz másfajta szemlélet szükséges hozzá. Ehhez pedig ismernünk kell az életmódbeli elemekhez fűződő motivációkat, a kockázatészlelés sajátosságait.
Kockázati magatartás és kockázatészlelés
Az életmód egyik megnyilvánulása az egészségmagatartás. Az egészséggel kapcsolatos magatartás magában foglalja a preventív egészségmagatartást, az egészség megtartását és az egészség fejlesztését elősegítő magatartásformákat, mint például a táplálkozáskontrollt, a sportolást, a biztonsági öv viselését vagy a biztonságos szexuális viselkedést. Vizsgálatok azt mutatják, hogy e magatartásformák aktív döntések eredményei, amelyek az egészségtudatosság magas szintjét feltételezik (Pikó, 2002b). Azok a fiatalok, akik aktívan egészségük megőrzésére törekednek, nagyobb önbizalommal rendelkeznek, jövőorientáltak és elégedettebbek életükkel, mint azok a társaik, akik kevésbé figyelnek oda az egészséges életmód követésére.
Az egészségmagatartás másik aspektusa a káros magatartásformák összessége, amelyet gyakran kockázati vagy egészségrizikó-magatartásnak nevezünk (Pikó, 2002a). A dohányzás, alkohol- és drogfogyasztás leggyakrabban a serdülőkorban kerül előtérbe a fiatalok életében, ami megerősíti szimbolikus jellegüket és kulturális hátterüket. E szerek segítségével a fiatalok átmenetileg átélhetik a felnőtt státust, hiszen kulturális minták útján a felnőttek szabad világát szimbolizálják számukra. S bár ebben az életkorban még az experimentális szerkipróbálás dominál, valódi függőség is előfordul. Számos vizsgálat megerősíti, hogy a felnőttkori kockázati magatartásformák iniciációja éppen serdülőkorban kezdődik, s nagy valószínűséggel folytatódik később is. A fiatalok társadalmi-gazdasági helyzete is befolyásolja e kockázati magatartásformák gyakoriságát. Míg a dohányzás inkább az alacsonyabb társadalmi státusú családok gyermekeire, az al-kohol- és drogfogyasztás éppen ellenkezőleg, a jobb jövedelmi-vagyoni helyzetűekre jellemző. Meg kell jegyezni, hogy a rendszeres fizikai aktivitás, sportolás szintén társadalmi-gazdasági mintázatot mutat: a motiváció mellett a jövedelem is szerepet játszik abban, hogy az alacsonyabb rétegződési helyet elfoglalók körében a sportolás kevésbé népszerű.
Az egészségmagatartás elemei között nem mindig egyértelmű a kapcsolat, az tükrözi a háttérben megbújó motivációs tényezőket. A statisztikai adatok alapján leggyakoribb, hogy az életmódbeli minták egy koherens életstílust követnek. Ez abban nyilvánul meg, hogy szoros kapcsolat mutatható ki a dohányzás, alkohol- és drogfogyasztás között, ezenkívül a kockázati magatartásformák általában a preventív egészségmagatartás háttérbe szorulásával járnak. Az egészségtudatos magatartás viszont maga után vonja azt is, hogy az, aki jobban odafigyel táplálkozására, sportol, biztonsági övét bekapcsolja, kevésbé hajlamos kockázati magatartásformákra. Lehetnek azonban sajátos motivációk is egy-egy magatartásforma kialakításában, így számos vizsgálatban kiderül, hogy a sportolás magasabb alkoholfogyasztással, sőt drogfogyasztással járhat együtt (Pluhár - Pikó, 2003).
Az egészségmagatartás és az egészséghez való viszonyulás szorosan összefügg a kockázatészleléssel. A rizikótényezők nem közvetlenül ok-okozati kapcsolatot jelentenek, hanem populációszinten határozzák meg a veszélyt. Ennek következtében egyénenként igen nagy különbségek lehetnek a veszélyeztetettség mértékében, s emiatt a laikus egyének gyakran nem veszik elég komolyan a kockázatot. Sokan úgy gondolják, miért pont ők lennének betegek egy bizonyos kockázati magatartás hatására, hiszen nem mindenki lesz beteg azok közül, akik például rendszeresen dohányoznak. Neil Weinstein (1983) irreális optimizmusnak nevezi ezt a jelenséget, amely lényegében egy sajátos énvédő mechanizmus. Az egyén az egészségét veszélyeztető magatartás miatt kognitív disszonanciát él át, s ettől szorong, hiszen pontosan tudja, hogy az az egészségére ártalmas. Ezt a disszonanciát úgy próbálja feloldani, hogy bagatellizálja a veszélyt, illetve főként saját magára nézve tagadja azt. Ráadásul a betegség kialakulásának veszélye csak valamikor a távoli jövőre tevődik át, az is feltételes módban, míg a kockázati magatartás "előnyeit" azonnal élvezheti.
A kockázati magatartásforma ugyanis csak az egészség szempontjából veszélyes. Részben biokémiai, részben kóros tanult magatartási mechanizmusok útján e szerek segítenek a stresszoldásban, konfliktusok megoldásában, megkönnyítik a kapcsolatteremtést. A leszokás épp emiatt nehéz, hisz ezek az "előnyök" eltorzítják a helyes kockázatészlelést, és rontják az egészségtudatosságot.
Rizikó és protektív elméleti modell a prevencióban
Ahhoz, hogy sikeres egészségfejlesztési programot alakítsunk ki, ismernünk kell a legfontosabb rizikótényezőket, azaz esélynövelő hatásokat, valamint azokat a faktorokat, amelyek a védelemben játszhatnak szerepet. A Szegedi Tudományegyetem Pszichiátriai Klinikájának Magatartástudományi Csoportjában több éve foglalkozunk a fiatalok egészségfejlesztésének kérdéseivel, pszichoszociális egészségük magatartás-epidemiológiai elemzésével, kockázati magatartásuk elméleti és gyakorlati prevenciójával (Pikó, 2002c). Legutóbbi vizsgálatainkban a legfontosabb rizikó- és védőfaktorokat tártuk fel (Pikó 2002b; Pikó és Fitzpatrick, 2003). A rizikó- és protektív modell régóta alkalmazott elméleti keret, amelynek gyakorlati jelentősége is igen nagy (Hawkins et al., 1992). Olyan interdiszciplináris paradigmát képvisel, amelyben mind egyéni (például személyiségbeli jellemzők), mind pedig társas és társadalmi (például kortárshatás vagy a társadalmi-gazdasági státus) változók vizsgálhatók, azaz komplex megközelítést tesz lehetővé.
A rizikótényezők emelik a kockázati magatartás, pszichoszociális probléma vagy mentális zavar (például depresszió) kialakulásának valószínűségét. A kortárshatás mint társas faktor kiemelt magatartási rizikótényező, de a káros szenvedélyek esetében a mentális zavarok vagy pszichoszociális problémák is kitüntetett helyen szerepelnek.
A protektív hatások közül ki kell emelni a társas kapcsolati hálót, a társas támogatást mint olyan jelenséget, amely képes akár a káros hatások semlegesítésére, "pufferszerepre" is. A sporttal együtt a társas támogatás pszichoszociális puffernek minősül, amely elnevezést a biokémiai pufferektől kölcsönözték a magatartás-epidemiológiával foglalkozó kutatók (Pikó, 2002c). E kedvező hatások pszichofiziológiai és biokémiai alapokon működnek, s ez alátámasztja a magatartásorvoslás integratív szerepének fontosságát, amely a pszichoszociális és a biomedikális hatások elemzését egyaránt magában foglalja, azaz biopszichoszociális orvoslást valósít meg.
Néhány évtizeddel korábban a kutatók és a gyakorlati szakemberek a rizikótényezők feltérképezésére és csökkentésére helyezték a hangsúlyt. Idővel azonban kiderült, hogy számos esélynövelő hatás szinte kiküszöbölhetetlen. Az egyén csak nagyon nehezen vagy egyáltalán nem tudja megváltoztatni a baráti körét, a munkahelyét, az iskoláját vagy társadalmi-gazdasági helyzetét. A személyiségbeli jellemvonások sem alakíthatók át egyik napról a másikra. Emiatt került előtérbe a protektív tényezők erősítésének kérdése. A védőfaktorok akár a rizikótényezők jelenléte ellenében is képesek jótékony hatást kifejteni, ezért kézenfekvő e hatások fejlesztése. A társas kapcsolatok és a sport mellett a kreativitás fejlesztése is aktív védelmet jelenthet, hiszen egyaránt képes pótolni az élménykeresést és hat az unalom ellen. A káros szenvedélyek viszont inadaptív konfliktusmegoldási módszerek, s ebből következően akkor lehet leghatékonyabban fellépni ellenük, ha valódi, tényleges konfliktusmegoldást elősegítő és a kreatív képességeket mobilizáló technikákkal helyettesítjük őket.
Pozitív egészségpszichológia mint a preventív magatartásorvoslás alapja
Az 1970-es években pszichológus szakemberek egy csoportja vetette fel a lelki edzettség fontosságát, amely a protektív tényezők szerepével összecsengve akkor is képes kifejteni hatását, ha egyébként számos veszélyeztető tényező van jelen. Ezek a pszichológusok ugyanis észrevették, hogy vannak olyan egyének, akiknek igazából nehéz életük van, tele pszichoszociális kihívásokkal, sőt lelki traumákkal, és mégsem lesznek mentálisan betegek. A pszichopatológiai mechanizmusok ugyanis nem csupán a rizikótényezők hatásából fakadnak, hanem inkább a rizikó- és védőfaktorok eredőjéből. A kutatók elkezdték módszeresen vizsgálni azokat a gyerekeket, akik számos gyermekkori traumát éltek át, és megnézték, milyen pszichopatológiai rendellenességek fejlődnek ki bennük felnőttkorukra (Masten, 2001). E gyerekek egy részénél azonban semmiféle káros hatás nem igazolódott, sőt, kiegyensúlyozott és boldog emberek lettek.
Mi a titkuk ezeknek az embereknek? A titok nagy valószínűséggel a lelki edzettségük, amelyet a feltételezett genetikai alapok mellett a protektív tényezők jelenléte és a pozitív emóciók alakítottak ki. Ha a gyermekkori traumák mellett vannak biztonságot jelentő, védelmet nyújtó hatások is, ez utóbbiak képesek ellensúlyozni a negatív lelki hatásokat, ráadásul, ha sikerül pozitív mérleget kialakítani, a gyerekek lelki edzettsége nő, és később sokkal ellenállóbbak lesznek a káros pszichikai traumákkal szemben.
A klinikai pszichológia hagyományosan betegségcentrikus, a kóros állapot megszüntetésére irányul. A II. világháború után a pszichológia még fokozottabban fordult a lelki sérülések felé. A mentálhigiéné gyakorlata azonban, mint fontos népegészségügyi prioritás, a lelki egészségfejlesztést tágabb hatókörbe helyezi, gyakran megkülönböztetve a veszélyeztetett csoportokat. Az egészségpszichológia is kiemelten foglalkozik az egészségfejlesztés pszichikai dimenziójával, ezért a betegségcentrikus szemlélet helyett fokozatosan az egészségcentrikus megközelítés került előtérbe az egészségpszichológia elméletében és gyakorlati munkájában.
Martin Seligman és Csikszentmihályi Mihály (2000) úgy határozzák meg a pozitív pszichológiát, mint az emberi erények és erősségek tudományát és művészetét. Ez a szemlélet a hagyományos klinikai pszichológiától eltérően nem az abnormális viselkedést és annak korrekcióját állítja középpontba, hanem az adaptáció folyamatát és az adaptációs képességeket. Ennek értelmében az egészségfejlesztés pszichológiai megközelítésben nem más, mint folyamatos személyiségfejlesztés és életmódprogram. A nem patológiás, azaz "normális" személyiségstruktúrával rendelkező egyéneknek is szükségük van ugyanis adaptációs képességeik folyamatos karbantartására. Mindebből az következik, hogy a modern egészségpszichológiának a pozitív pszichológiai alapokra kell épülnie, s elsősorban a védőfaktorok támogatására és az erősségek fejlesztésére koncentrálnia (Pikó, 2002b).
A pozitív pszichológia tehát leginkább azzal járulhat hozzá a prevencióhoz, hogy felhívja a figyelmet a pozitív emberi jellemvonások fejlesztésének szükségességére. További előnye, hogy nem hangsúlyozza a károsodást, nem választja el a kórost a normálistól, s ennélfogva nem címkéz, ugyanakkor azonban a lelki edzettség propagálásával mégis jelentősen segíti a pszichoszociális problémák és a különféle mentális zavarok kialakulásának megelőzését.
A kultúra jelentősége a preventív magatartásorvoslásban
Az adaptáció nemcsak az egyén életében kulcskérdés, hanem az adott társadalom szempontjából is. Az egyén és a társadalom közötti kölcsönhatás alakítja ki a közösségek működésének társadalom-lélektani alapjait (Pikó, m. a.). Adaptáció és kultúra szorosan összetartozó fogalmak, hiszen a kultúra lényegesen hozzájárulhat a populációszintű egészséghez, de számos káros hatással meg is akadályozhatja a sikeres adaptációt. Az ember ugyanis egyszerre biológiai lény és a kultúra, a civilizáció terméke. E kettős meghatározás olykor ellentétbe is kerülhet egymással. Amikor stresszbetegségről vagy civilizációs betegségről beszélünk, éppen a nem kellően sikeres adaptáció következményeire gondolunk. Az orvosi antropológia nocebohatásnak nevezi a kultúra által közvetített azon társadalmi normákat, amelyek olyan viselkedési előírásokat közvetíthetnek a társadalom felé, hogy azok az egészségre káros következményekkel járhatnak.
Az orvoshoz fordulási szokások nemi különbségei például részben kulturális mintázatot követnek. A nemek eltérő társadalmi szerepeinek megfelelő viselkedésmód megmutatkozik abban, hogy a maszkulinitással sokkal kevésbé egyeztethető össze a betegszerep, s emiatt a férfiak később fordulnak orvoshoz. Ennek hatására fennáll annak a veszélye, hogy súlyosabb állapotban diagnosztizálják betegségüket, ami jelentősen hozzájárulhat ahhoz, hogy a születéskor várható élettartam a férfiak esetében alacsonyabb. A nőkre vonatkozó kulturális normarendszer ugyanakkor jóval megengedőbb a betegszereppel járó elesettség, gyengeség nyílt kimutatásával. A női és férfi társadalmi szerepek közeledésével viszont a nők egészségmagatartása kedvezőtlenebbé vált, ez mutatkozik meg például a nők dohányzásának emelkedésében és a társadalom nagyobb toleranciájában a női dohányzás iránt. Hosszabb távon ez a jelenség a nők számára kedvezőtlen megbetegedési tendenciák megjelenését idézheti elő.
A modern társadalom sokrétűen befolyásolja az egyének adaptációs képességét. A modernizáció számos olyan következménnyel járt a társadalmak számára - mint például a felgyorsult életritmus, a hagyományos közösségek, értékrendszer és világkép felbomlása -, amelyek adaptációs képességünket rendkívüli mértékben igénybe veszik. A rizikó- és protektív elmélet vonatkozásában ez azt jelenti, hogy egyrészt megnövekedett a rizikótényezők súlya, másrészt viszont gyengült a védőhatások hálója. A stressz életünk központi jelensége lett, amelynek oka, hogy jelentősen megszaporodtak a stresszkeltő ágensek, különösen a pszichikai és a társas konfliktusok (Pollock, 1988). A stressz ugyanis olyan inger, amely viselkedésváltozásra készteti az egyedeket. A kultúra vonatkozásában a felgyorsult életvitel egyre több kihívással jár, amelyek alkalmazkodást igényelnek. Ez még önmagában nem is lenne probléma, ha ezzel párhuzamosan megfelelő védelemmel rendelkeznénk.
A protektív faktorok a kultúra azon elemeiből állnak, amelyek a társas kapcsolati hálóhoz, a közösséghez, a társas támogatáshoz kapcsolódnak, amelyek nem járnak stresszel és nem okoznak szorongást. Az egészséghez az alkalmazkodást igénylő, valamint a megnyugvást jelentő helyzetek dinamikus egyensúlya szükséges. A kockázati magatartásformák előfordulása populáció-szinten nem érthető meg a káros szenvedélyt okozó szerek szimbolikus jelentése és jelentősége nélkül. Azokban a társadalmakban, ahol igen elterjedt a dohányzás vagy a túlzott alkoholfogyasztás, a szerek magas szintű elfogadása, a társadalmi környezet toleranciája jelentős akadályozó tényező lehet az egészségfejlesztési programok megvalósítása során. Meg kell értenünk, miért fontosak e szerek a lakosság számára, és milyen adaptációs problémát jeleznek. A posztszocialista régióban az évtizedekig fennálló, egészséget befolyásoló társadalmi stressz és a következményes alkalmazkodási zavarok a megbetegedési statisztikák mutatóiban is nyomon követhetők.
Mindebből következik, hogy a preventív magatartásorvoslásban a hatékony egészségfejlesztés és betegségmegelőzés elméletének és gyakorlatának magatartástudományi alapokra kell épülnie. Az egyéni személyiségstruktúra szabályszerűségei választ adhatnak az egyéni rizikófogékonyság mibenlétének megértéséhez. Emellett látnunk kell, hogy csak az adott kultúra és a társadalmi viszonyok beható ismeretében lehetséges hatékony az egészségfejlesztés. A betegségek társadalmi méretű, azaz szociális prevenciója a leghatékonyabb megoldás a magatartásorvoslásban a megelőzés elvének megvalósításához.
Kulcsszavak: megelőzés, életmód, egészségfejlesztés, egészségkockázati magatartás, pozitív egészségpszichológia
1931 1970 1990 Fertőző betegségek 37,6 2,7 0,9 Daganatok 11,0 21,9 30,1 Keringési betegségek 25,1 62,6 73,7 Légzőszervi betegségek 21,4 5,7 6,4 Emésztőszervi betegségek 2,0 4,4 8,7 Balesetek 6,7 9,2 12,8 Egyéb 62,4 10,3 7,9 Összesen 166,2 116,8 140,5
1. táblázat * A halálozás trendjei Magyarországon 1931 és 1990 között, 10 ezer lakosra számítva
Harmadlagos megelőzés: - Ártalomcsökkentés - Szövődmény megelőzése, rehabilitáció - Compliance, életmódkontroll Másodlagos megelőzés: - Szűrővizsgálatok - Preventív egészségmagatartás formálása - Orvoshoz fordulási szokások, laikus betegségképzetek megismerése Elsődleges megelőzés: - Egészségfejlesztés és egészségnevelés - Kockázatészlelés és egészségtudatosság formálása - Önbizalomfejlesztés, konfliktusmegoldási és stresszkezelési technikák elsajátítása, társas támogatás Primordiális megelőzés: - Jogi szabályozás - Kereskedelmi szabályozás - A környezet védelme, etikai követelmények betartása - Társadalmi normák alakítása1. ábra * A prevenció szintjei és magatartástudományi lehetőségei
Irodalom
Blaxter, Mildred (1990): Health and Lifestyles. Routledge, London
Doll, Richard - Peto, Richard (1981): The Causes of Cancer. Oxford University Press, New York
Hawkins, J. David - Catalano, Richard F. - Miller, Janet Y. (1992) Risk and Protective Factors for Alco-hol and Other Drug Problems in Adolescence and Early Adulthood: Implications for Substance Abuse Prevention. Psychological Bulletin 12, 64-105
Masten, Ann S. (2001): Ordinary Magic. Resilience Processes in Development. American Psychologist. 56, 227-238
Pellmar, Terry C. - Brandt, Edward N. Jr. - Baird, Macaran A. (2002): Health and Behavior: The Interplay of Biological, Behavioral, and Social Influences: Summary of an Institute of Medicine Report. American Journal of Health Promotion. 16 206-19.
Pikó Bettina F. - Fitzpatrick, Kevin M. (2003): Depressive Symptomatology among Hungarian Adolescents: A Risk and Protective Factors Approach. American Journal of Orthopsychiatry. 73, 44-54.
Pikó Bettina (2002a): Egészségszociológia. Új Mandátum, Budapest
Pikó Bettina (2002b): Egészségtudatosság serdülőkorban. Akadémiai, Budapest
Pikó Bettina (2002c): Fiatalok pszichoszociális egészsége és rizikómagatartása a társas támogatás tükrében. Osiris, Budapest
Pikó Bettina (megjelenés alatt): Kultúra, társadalom és lélektan. Akadémiai, Budapest
Pitts, Marian (1996): The Psychology of Preventive Health. Routledge, London and New York
Pluhár Zs. - Pikó Bettina (2003): A sport előfordulása és esetleges protektív hatása fiatalok körében. Magyar Sporttudományi Szemle. 1, 26-29
Pollock, Kristian (1988): On the Nature of Social Stress: Production of a Modern Mythology. Social Science and Medicine. 26, 381-392
Raczynski, James M. - Diclemente, Ralph J. (eds.) (1999): Handbook of Health Promotion and Disease Prevention. Kluver Academic/Plenum Publishers, New York
Sallis, James F. - Owen, Neville - Fotheringham, Michael J. (2000): Behavioral Epidemiology: A Systematic Framework to Classify Phases of Research on Health Promotion and Disease Prevention. Annals of Behavioral Medicine. 22, 294-298
Seligman, Martin - Csikszentmihályi Mihály (2000): Positive Psychology: An Introduction. American Psychologist. 55, 5-14
Weinstein, Neil D. (1983): Reducing Unrealistic Optimism about Illness Susceptibility. Health Psychology. 2, 11-20
Winett, Richard A. (1995): A Framework for Health Promotion and Disease Prevention Programs. American Psychologist. 50, 314-350