Bevezetés

A 20–21. század fogyasztói társadalma kedvez az amúgy is gyors patomorfózisú evészavarok újabb és újabb formái megjelenésének, terjedésének. Az evészavarok a modern pszichoszomatikus megbetegedések paradigmatikus értékű példái, amelyek a civilizációs ártalmak növekvő súlyával párhuzamosan a pszichiátria egyik központi problémakörét jelentik. A két klasszikus forma, az anorexia nervosa (AN) és a bulimia nervosa (BN) mellett egyre újabb kórképek tűnnek fel, most ezek rövid áttekintésére vállalkozunk.

Az evészavarok folyamatos spektrumba rendezhetők, ezt a kontinuumhipotézis fejezi ki (Túry – Szabó, 2000). Ez a spektrum bővülőben van, s amint azt Forgács Attila és munkatársai (2008) szellemes írása szemlélteti, többé-kevésbé megjósolhatók a következő évtizedekben felbukkanó zavarok is.

Az evészavarok előtérbe kerülését több okra vezethetjük vissza:

1.) Nagy a gyakoriságuk. Az elhízás prevalenciája hazánkban a felnőtt népesség reprezentatív adatai alapján 20% körüli. A klinikai súlyosságú evészavarok prevalenciája 2–3% (Szumska et al., 2008).

2.) Növekszik a morbiditás (ez főleg az enyhébb zavarokra vonatkozik). A BN a kezdeti növekedés után csökkenő gyakoriságú, de helyét más zavarok veszik át.

3.) Gyors a patomorfózis, mind újabb zavarokat írnak le.

E kórképek súlyosak, az AN mortalitása a pszichiátriai zavarok között a legmagasabbak között tartható számon: a betegségkezdet után egy évtizeddel 8% körüli.

Lényeges a zavarok hátterében a mintakövetés, a karcsúságideál modellszerepe. A társadalmi-kulturális háttér jelentős szerepe miatt nagy közérdeklődés övezi ezeket a zavarokat. Ma már gyakorlatilag naponta olvashatunk híradásokat evészavarokról vagy abban szenvedő ismert személyekről.

Az evészavarok nagyon jól kifejeznek társadalmi jelenségeket is, a civilizáció vadhajtásaiként is értékelhetők. A fogyasztás kultúrájának torzulásait láthatjuk bennük.

Az újabb evészavartípusok

Multiimpulzív anorexia és bulimia • Az elmúlt két évtizedben megszaporodtak a BN-t kísérő impulzuskontroll-zavarok. Emiatt a BN egyik altípusát is leírták, ez a multiimpulzív BN. Ezután a multiimpulzív AN is egyre gyakoribb lett. Az impulzuskontroll zavarai az érzelmileg labilis (borderline) személyiségzavar talaján lépnek fel, s a következő tüneteket jelentik: alkoholizálás, drogozás, önsebzés, öngyilkossági kísérletek, kleptománia, promiszkuitás (Túry – Szabó, 2000). Rossz prognózisú altípusról van szó, amelynek kialakulásában a traumatikus kórelőzmény gyakran fontos szerepet játszik (1. táblázat).

Falászavar (binge eating disorder) • Az elhízásban szenvedők között is gyakran előfordulnak a falásrohamok, de általában nem járnak kompenzáló viselkedésformákkal, mint a BN-ben – azaz a betegek túleszik magukat, de nincs önhánytatás, hashajtózás. Az elhízottaknak ezt a csoportját elkülönítették, s így született meg a falászavar fogalma (Spitzer et al., 1992). E betegség tehát az elhízás és a BN között foglal helyet. A pszichiátriai nozológiai rendszerekben (így a DSM-IV-ben) még a tovább vizsgálandó kategóriák között szerepel, de a DSM-V már várhatóan tartalmazni fogja. A falászavar diagnosztikus kritériumait a DSM-IV (APA, 2000) szerint a 2. táblázat mutatja be.

Úgy tűnik, ez a zavar egyre nagyobb teret kap az evészavarok között mind a klinikai teendőket, mind pedig a kutatásokat illetően. Az adatok szerint a kezelést kereső elhízottak 30%-a falászavarban szenved, ami alátámasztja a kórkép jelentőségét.

Purgáló zavar • A BN alaptüneteiben disszociáció következett be, azaz a falásrohamok és a kompenzáló viselkedések nem mindig függenek egymástól. A falászavar annyiban hasonlít a BN-re, hogy falásrohamok észlelhetők, de kompenzáló viselkedés nincs. A purgáló zavarra pedig az jellemző, hogy nincs falásroham – öntisztító, purgáló viselkedés viszont igen (Keel et al., 2005). A betegek nem esznek látványosan sokat, inkább többször eszegetnek, de az önhánytatás vagy a hashajtózás ettől függetlenül rendszeresen előfordul. Lehetséges, hogy a purgáló zavar helyettesíti a BN egy részét, azaz felelős lehet a BN prevalencia-csökkenésének bizonyos hányadáért.

Orthorexia nervosa • Az ételhez, étkezéshez kapcsolódó kényszeres jellegzetességek gyakoribbá válásával jelent meg az orthorexia is az evészavarok palettáján. Az 1997-ben Steve Bratman által egészségesétel-függőségként leírt kórkép az evészavarok egyik legújabb típusának tekinthető.

Az orthorexia esetében az evészavar fókuszában nem az étel mennyisége, hanem a minősége áll. Az egészségesnek vélt ételekkel kapcsolatban patológiás mértéket is elérő kényszergondolatok és kényszeres viselkedésformák jelennek meg, ennek következtében szigorú diétás megszorítások alakulnak ki. A különös evési szokások, az ételszelekció és az ahhoz kapcsolódó hiedelmek jellemzőek, s ezeket sokszor vallási, politikai, etnikai vagy akár higiéniai magyarázatok fedik el.

Steve Bratman és David Knight (2000) szerint az orthorexia diagnosztikai kritériumai a következők (3. táblázat):

Az orthorexia jelensége nem merül ki az egészségesnek vélt ételekhez, illetve életmódhoz kapcsolódó függőségben, különböző megrögzött evési szokások, ételszelekció, ételkészítési rituálék és szigorú szabályok átfogó rendszere alakulhat ki. Sokan kerülik a mesterséges színű, ízesítésű, tartósítószert tartalmazó ételeket. A megfertőződéstől való félelem, a genetikailag módosított összetevőkhöz, egészségtelen zsírokhoz, túl sok só vagy cukor fogyasztásához vagy más összetevőkhöz kapcsolódó kényszeres hiedelmek nagymértékben befolyásolják a táplálkozást. Az ételek elkészítési módjára, a konyhafelszerelésre és más ételhez, evéshez kapcsolódó eszközökre is nagyobb figyelem fordítódik, illetve meghatározó rítusok és rituálék alakulnak ki ezekhez kapcsolódóan (Varga et al., 2010).

A zavar kiváltó okaként sok esetben valamilyen szomatikus betegséget fedezhetünk fel, amelynek kompenzálásaképpen kezd a személy diétába, életmód-változtatásba. A zavar hátterében fellelhető még súlyos önértékelési zavar, bűntudat, a női/férfi identitás válsága, a kontrollvesztés érzése vagy annak elvesztésétől való félelem is. A kezdetben ártatlanul és ártalmatlanul induló egészséges táplálkozási szokások később kényszeressé, patológiássá válhatnak, a társas elszigetelődés mellett egészségügyi problémákat is okozva.

Az orthorexia még nem önálló, független diagnosztikus kategória. Megoszlanak a vélemények, hogy önálló zavarként vagy más zavarhoz kapcsolódó tünetegyüttesként közelítsünk az orthorexiás jelenségekhez. Nem egészen tisztázott az sem, hogy az orthorexia az evészavar- vagy a kényszerspektrum részének tekinthető-e.

Az eddigi vizsgálatok alapján az orthorexia fokozott kockázatú csoportjának tekinthetők az egészségügyi dolgozók, illetve a sportolók. Valószínű az is, hogy a testideálok – mint a soványságideál és az izmosságideál – kockázati tényezőnek tekinthetők a kényszeres diéta szempontjából, s így szerepet játszhatnak az orthorexia kialakulásában, fokozva a külső megjelenéssel kapcsolatos elégedetlenséget, a testtel kapcsolatos szorongást. Magasabb szocioökonómiai státusúak körében is gyakoribb lehet az orthorexia, hiszen az „egészséges” ételek beszerzése jelentős anyagi megterhelést jelenthet. E tekintetben felhívhatjuk a figyelmet az egészségüzletre, a bioételek sokszor túlhajtott divatjának a veszélyére is.

Modern testképzavarok

Testdiszmorfiás zavar • A testképzavarok klasszikus megnyilvánulása a testdiszmorfiás zavar, korábbi nevén diszmorfofóbia. Ez a kórkép manapság egyre nagyobb szerepet kap, s részben felelős a plasztikai sebészeti eljárások hatalmas felszaporodásáért (Szabó, 2008). A kórkép lényege az, hogy a betegek elégedetlenek egyik-másik testrészükkel, torznak vélik azt, s mindent megtesznek azért, hogy elrejtsék vagy megváltoztassák. Ez jelentős szenvedéssel és életminőség-csökkenéssel jár. Sokszor öngyilkossági késztetések vagy kísérletek is jelentkeznek. A testdiszmorfiás zavar prevalenciája az általános népességben 1–2%. Kritériumait a DSM-IV alapján a 4. táblázat mutatja be.

Izomdiszmorfia • Az evés- és testképzavarok jellegzetesen női betegségeknek számítanak, azonban az utóbbi másfél évtizedben egyre több tanulmány számolt be a férfiak evés- és testképzavarairól. 1993-ban írtak le egy, a férfiak körében jelentkező speciális testképzavart, az izomdiszmorfiát (Pope et al., 1993). Ez a kórkép a férfiak modern testképzavara, korábbi nevén inverz anorexia, mely az AN-hez képest fordított testképzavart jelent. A testépítő, igen izmos betegek kicsinek és soványnak érzik magukat, kényszeresen edzenek az izmosabb test reményében, szociális kapcsolataikat, munkájukat vagy akár egészségüket is feláldozzák, s anabolikus szteroidokkal is élnek. A kórkép a hazai szakirodalomban is megjelent (Túry–Szabó, 2000).

Az izomdiszmorfia számos pszichiátriai zavarral társulhat: evészavarokkal, hangulat- és szorongásos zavarokkal, öngyilkossággal, testedzésfüggőséggel. Kialakulásában, ahogyan azt az AN-nél is láttuk, a társadalmi és kulturális hatások lényegesek. Az utóbbi évtizedekben nagy átalakuláson mentek keresztül a női nemi szerepek és ideálok, melyek – mivel komplementer módon egészítik ki a férfi nemi szerepeket és ideálokat – szükségszerűen idézték elő azok változását. Így az utóbbi évtizedekben az izmos test vált a férfiasság egyik lényeges kifejezőjévé. A férfiideálok (Schwarzenegger- vagy atlétaideál) kulturális nyomása tovább segíti ezt a folyamatot, amelyben a vizuális médiumoknak igen nagy szerepük van.

Az izomdiszmorfia diagnosztikus kritériumait is kidolgozták (Pope et al., 1997). Ezeket a 5. táblázatban közöljük.

A kórképről epidemiológiai felmérések alig készültek. Mivel eléggé speciális populációban, testépítők között figyelhető meg, kis elemszámú megfigyelésekre lehet számítani. Az első leírásból az derült ki, hogy a vizsgált 108 testépítő férfi fele anabolikus szteroidokat használt, három férfinek korábban AN-je volt. A 108 vizsgált személy közül kilenc (8,3%) szenvedett izomdiszmorfiában. Közülük ötnek mániás vagy hipomániás tünetei is voltak. Lényeges az egyéb pszichiátriai zavarokkal való gyakori társulás: a szteroidszedők 23%-ának kifejezett affektív szindrómája volt, pszichotikus tünetek 3%-ban, szorongásos zavarok 4%-ban fordultak elő közöttük.

Úgy tűnik tehát, hogy új diagnosztikai egységről van szó, amelynek további vizsgálata szükséges még, különös tekintettel a terápia módszereire. A szűrővizsgálatok fontosak, mert ez a zavar

jellegzetesen rejtett, a betegek egy szubkultúra tagjai, az edzőtermek megszállottjai. A kórkép kockázata növekszik, amit a testedzéskultusz, a fitnesz divatja erősít.

Testépítő típusú evészavar • Amanda J. Gruber és Harrison G. Pope Jr. (2000) a nők anabolikusszteroid-szedésének következményeivel foglalkozó közleményükben írták le a testzsírfóbiaként jellemezhető „testépítő típusú evészavart” (6. táblázat). Ez főleg nők között jelenik meg, s igen merev étkezési szabályok követésével jár. A személyek csak magas fehérje-, magas energia- és alacsony zsírtartalmú ételeket fogyasztanak, szigorúan rögzített étkezési menetrend alapján, általában háromóránként. A gondosan válogatott élelmiszerekből saját maguk készítik el ennivalójukat kényszeres pontossággal, grammra kimért nyersanyagokkal. Szociálisan izolálódnak, mert a szigorú étkezési rend meghatározza napjaikat. Ha a megtervezett étkezési rutint félbeszakítják, a kényszerbetegekhez hasonlóan intenzív szorongást élnek át. A diéta célja a test zsírarányának minél alacsonyabb szinten tartása, s feltehetően ez az oka a testzsírfóbiás nők amenorrhoeájának. Amint látjuk, a zavar célpontja a testzsírarány, amely a kényszeresség tárgyává válik. Ebben az esetben nem az izomzat mérete vagy a sporteredmények a lényegesek a személy számára, hanem a testzsírarány csökkentése (Túry – Gyányi, 2007).

A nem hagyományos női nemi szerep • Nem evészavar, nem is a primer testképzavar jellemzi azt a szokatlan állapotot, amelyet olyan testépítő nők megfigyelésével írtak le, akikre markáns férfias vonások jellemzőek, de a nemükkel elégedettek (Gruber – Pope, 2000). Ez a „nem hagyományos női nemi szerep” elnevezésű zavar, melynek lényege, hogy a személyek nemi szerepeikben a tradicionálistól eltérnek. Ezek a nők férfiasan öltözködnek, preferálják a férfiakra jellemző tevékenységeket, hobbikat, férfias munkakört töltenek be. Emellett azonban jól érzik magukat nőként, distressz nem tapasztalható. Érthető, hogy olyan nők körében, akik a férfiakra jellemző testépítést választják sportként, ez a zavar – amit egyfajta szokatlan beállítódásnak tarthatunk – gyakrabban jelenik meg (7. táblázat).

Testedzésfüggőség • Az addiktív zavarok sorában leírták a testedzésfüggőséget is (futásaddikció néven is ismert). Ez is a test kontrollálását állítja a középpontba, de nem az evés vagy a testkép szempontjából. A testedzésfüggőség primer és szekunder formáját különítik el (az utóbbi más zavarok, például evészavarok következménye). A primer formában a fizikai aktivitás öncélú (Demetrovics – Kurimay, 2008).

Heather A. Hausenblas és Danielle Symons Downs (2002) szerint a testedzésfüggőség klinikai tünetekhez vezethet, és a következők közül legalább három tünet jelenik meg:

• hozzászokás – a kívánt hatás csupán egyre emelkedő edzésmennyiséggel érhető el;

• megvonásos tünetek (például szorongás vagy fáradtság);

• szándékosság – az edzés gyakran több vagy tovább tart az eredetileg szándékoltnál;

• kontrollvesztés – folyamatos vágy, de sikertelen törekvések az edzés kontrollálására;

• nagy időráfordítás – más tevékenységeknek (például a nyaralásnak) az edzéshez igazítása;

• konfliktus – jelentős szociális események, foglalkozási vagy szórakozási lehetőségek lemondása, korlátozása az edzés miatt;

• folytonosság – az edzés folytatása fizikai vagy pszichés rendellenességek esetén is.

Apotemnofília • Az apotemnofília bizarr testképzavar, pontosabban testi identitászavar: a testintegritás identitásának zavara, angol nevén body integrity identity disorder (First, 2007). Ma még alig ismerjük, de egyre többet foglalkoznak vele, bioetikai kérdéseket is felvet. Az apotemnofília lényege: a személyek úgy érzik, hogy egyik (egyébként egészséges) végtagjuk nem tartozik a testükhöz, és meg akarnak szabadulni tőle, amputáltatni akarják („amputation love”). Sok esetben zugsebésszel operáltatják meg magukat. A kórkép eredete nem világos, nem pszichózisról van szó, mert a realitáskontroll egyéb vonatkozásban érintetlen. Érdemleges terápia sincs még.

A plasztikai sebészet pszichés vonatkozásai • A külső megjelenés esztétikai céllal történő megváltoztatására szolgálnak a plasztikai, kozmetikai vagy esztétikai sebészeti beavatkozások (összefoglaló: Sarwer et al., 2004; Szabó, 2008). Ma, amikor a test különböző módszerekkel átalakíthatóvá vált, a plasztikai sebészet komoly esztétikai iparággá nőtte ki magát. Fél évszázada a test alakíthatósága majdnem tabu volt, a modern időkben viszont a testfelület is esztétikai színtér lett, gondoljunk a tetoválásokra és a piercingre. A plasztikai sebészet térhódítására egy adat: az Egyesült Államokban 2005-ben tízmillió ilyen beavatkozást végeztek, s 1997–2001 között az összes kezelések száma megnégyszereződött. Ezen belül a botox-kezelések száma 23-szorosára növekedett, az elhízás miatti műtéteké megduplázódott. Nemcsak sebészek foglalkoznak ilyen beavatkozásokkal, hanem például bőrgyógyászok, fül-orr-gégészek is.

A plasztikai sebészeti műtétet kérő kliensek között gyakran fordul elő testdiszmorfiás zavar (7–16%). Ez esetben javulás nem várható, ezért a plasztikai sebészeti eljárások ellenjavalltak testdiszmorfiás zavarban. Ez a sebészek ilyen irányú képzésének, illetve pszichológiai vizsgálatok végzésének szükségességére hívja fel a figyelmet. Az egyéb testképzavarokban – például anorexiában – tervezett műtétek szintén gondos mérlegelést kívánnak.

Adonisz-komplexus • A test külsejével való foglalkozás sokáig a nők privilégiumának számított. Az utóbbi néhány évtizedben azonban a férfiak is felzárkóztak, egyre több esztétikai megfontolás kíséri a férfiak törődését saját testükkel. Ennek nyomán írták le az Adonisz-komplexus jelenségét. Ez a férfitesttel kapcsolatos szorongások, aggodalmak összefoglaló neve: az izmos, sportos test elérésének vágyát, a túlsúly elleni küzdelmet, a fitnesz és a szépségipar egyre növekvő alkalmazását jelenti (Pope et al., 2000). Ezt támasztja alá a férfiak körében a plasztikai sebészeti beavatkozások, különösen a hajátültetés ugrásszerű megszaporodása, vagy a testépítés és a fitnesz iparággá válása. A sporttevékenység fokozódása mögött nem a sporteredmények hajszolása a cél, hanem a test átalakítása. A testideál elérését célzó tevékenységeket nem az egészségesség értékei, hanem kulturális értékek motiválják: kontroll, önuralom, kompetencia, szexuális vonzerő. Igen fontos szerepük van a testideálokat terjesztő médiumoknak. A férfiak körében még az atlétaideál dominál, bár a karcsúság követelménye is terjedni kezd.

Konklúziók

A modern evés- és testképzavarok a fogyasztói társadalom kultúráján alapulva egyre fontosabbá válnak a mai pszichiátriában. A pszichoszomatikus zavarokra általánosan érvényes biopszichoszociális modell e téren valóban lényeges: a biológiai okok és következmények mellett a pszichológiai eltérések, valamint a szociokulturális miliő is meghatározó tényező lehet. Ahogy a kultúra és a társadalmi ideálok változnak, megváltozik az emberi test értéke is. Ennek nyomán a nemi szerepek is változnak: a két nem sok tekintetben közeledik egymáshoz. Vannak szakemberek, akik szerint az evészavarok női túlsúlya megszűnik egy fél évszázadon belül, mert a férfiakra ugyanolyan karcsú testideál lesz jellemző, mint a nők esetében.

A fent leírt újkeletű zavarok még nem kaptak önálló helyet a pszichiátriai nozológiai rendszerekben. Várható azonban, hogy néhány éven belül a többi pszichiátriai zavarral egyenértékűek lesznek. Ez jelentős kihívást intéz a pszichiátriai ellátó rendszer felé, egyben multidiszciplináris teendők szükségességét is körvonalazza: az oktatás, a tömegtájékoztatás, a prevenció szerepére utal.
 

Kulcsszavak: evészavarok, testképzavarok, falászavar, izomdiszmorfia, orthorexia, testépítő típusú evészavar, apotemnofília, Adonisz-komplexus
 

IRODALOM

APA – American Psychiatric Association (2000): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision. American Psychiatric Association, Washington, D. C.

Bratman, Steve (1997): Orthorexia Nervosa. Yoga Journal. October.  WEBCÍM >

Bratman, Steve – Knight, David (2000): Health Food Junkies: Overcoming the Obsession with Healthful Eating. Broadway Books, New York

Demetrovics Zsolt – Kurimay Tamás (2008): Testedzésfüggőség: a sportolás mint addikció. Psychiatria Hungarica. 23, 129–141.

First, Michael B. (2007): Desire for Amputation of a Limb: Paraphilia, Psychosis, Or a New Type of Identity Disorder. Psychological Medicine. 35, 919–928.

Forgács Attila – Forgács D. – Németh M. (2008): Potenciális evészavar generátor – avagy hogyan fedezzünk fel újabb evészavarokat? In: Túry Ferenc – Pászthy Bea (szerk.): Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Bp., 121–134.

Gruber, Amanda J. – Pope, Harrison G. Jr. (2000): Psychiatric and Medical Effects of Anabolic-Androgenic Steroid Use in Women. Psychotherapy and Psychosomatics. 69, 19–26.
Hausenblas, Heather A. – Symons Downs, Danielle (2002): Exercise Dependence: A Systematic Review. Psychology of Sport and Exercise. 3, 89–123.

Keel, Pamela K. – Haedt, A. – Edler, C. (2005): Purging Disorder: An Ominous Variant of Bulimia Nervosa? International Journal of Eating Disorders. 38, 191–99.

Lacey, J. Hubert – Evans, Chris (1986): The Impulsivist: A Multi-impulsive Personality Disorder. British Journal of Addiction. 81, 641–649.  WEBCÍM >

Pope, Harrison G. Jr. – Gruber, A. J. – Choi, P. et al. (1997): Muscle Dysmorphia: An Underrecognized form of Body Dysmorphic Disorder. Psychosomatics. 38, 548–557.

Pope, Harrison G. Jr. – Katz, D. L. – Hudson, J I. (1993): Anorexia Nervosa and „Reverse Anorexia” among 108 Male Bodybuilders. Comprehensive Psychiatry. 34, 406–409.
Pope, Harrison G. Jr. – Phillips, K. A. – Olivardia, R. (2000): The Adonis Complex. The Secret Crisis of Male Body Obsession. The Free Press, New York

Sarwer, David B. – Magee, L. – Crerand, C. E. (2004): Cosmetic Surgery and Cosmetic Medical Treatments. In: Thomson, J. Kevin (ed.): Handbook of Eating Disorders and Obesity. Wiley, New York, 718–737.

Spitzer, Robert L. – Devlin, M. – Walsh, B. T. et al. (1992): Binge Eating Disorder: A Multisite Field Trial of the Diagnostic Criteria. International Journal of Eating Disorders. 11, 191–203.

Szabó Pál (2008): A testképzavarok néhány speciális vonatkozása: a testdiszmorfiás zavar, a plasztikai sebészet és az apotemnofília. In: Túry Ferenc – Pászthy Bea (szerk.): Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 93–107.

Szumska Irena – Túry F. – Szabó P. (2008): Az evészavarok epidemiológiájának újabb adatai. In: Túry Ferenc – Pászthy Bea (szerk.): Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 109–120.

Túry Ferenc – Gyányi Andrea (2007): „Testzsírfóbia”, a modern evészavarok egyike: a testépítő típusú evészavar. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika. 8, 203–10.

Túry Ferenc – Szabó Pál (2000): A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest

Varga Márta – Dudás K. – Túry F. (2010): Az orthorexia nervosa – egészségesétel-függőség. In: Demetrovics Zsolt (szerk.): Az addiktológiai alapjai. IV kötet. ELTE Eötvös, Budapest