A gyógyszerek fizikális és vegyi tulajdonságainak ismeretében a kísérletes orvostudomány, a gyógyszerészet sarkalatos eredményeket ért el. Egy idő múlva azonban kiderült, hogy a gyógyszerek nem pusztán a vegyi és fizikai tulajdonságukkal gyógyítanak. Ez világossá vált a placebo¹ fogalmának és jelenségkörének kialakulásával. A 30-as évek körül kidolgozott metódus alapján egy-egy szer biztos hatásának lemérésére ellenőrzésképpen egy adott szerhez, például tablettához hasonló alakú, nagyságú, színű, de semleges tartalmú anyagot adtak be a betegeknek. Az egyik csoport az eredeti szert, a másik pedig a hatóanyagot nem tartalmazó, úgynevezett placebo tablettát kapta. A placebo azonban nem csupán a valódi hatóanyagot tartalmazó szer hatásának ellenőrzésére lett alkalmas, hanem különleges jelenségeket is észleltek, amelyeket placebohatásnak neveztek el. Kiderült ugyanis, hogy a hatóanyagot nem tartalmazó tabletták adásával is lehet gyógyhatást elérni. A placebo – mivel valódi hatóanyagot nem tartalmaz – elsősorban pszichés úton hat. Ennek alapján az ilyen hatást nem specifikusnak mondjuk: tehát az észlelt változás nem a gyógyszer anyagától, „nem specifikusan” következik be.

A betegségek mindig az egész embert érintik, ha valamilyen szerve beteg, az az egész embere kihat; a bajjal egy időben szorongás, lehangoltság, különféle kínzó gondolatok és fantáziák stb. jelennek meg. Vonatkozik ez orvosi beavatkozásokra is, mert egy gyógyszer beadásakor a hatóanyagon kívül más – pszichés, vegetatív stb. – „nem specifikus” tünetek alakulnak ki, melyek kedvezően vagy kedvezőtlenül befolyásolják a beteg állapotát. Beszélnek „placeboműtétről”, mely esetleg pusztán bőrmetszésből áll, melynek kapcsán akár a „valódi műtéthez” hasonló javulás következhet be. A beavatkozások egész embert érintő hatását egy sokszor idézett történettel lehet illusztrálni:

Egy pszichotikus betegnek az a hipochondriás téveszméje, hogy hasában béka van. Ettől nagyon szenved. A pszichiáternek az az ötlete támad, hogy valamilyen „álműtéttel,” „eltávolítják a békát.” Elaltatják, kis bőrmetszést csinálnak, melyet bevarrnak, a beteget felébresztik, s mellétesznek egy békát, mondván, ezt operálták ki a hasából. A beteg nagyon boldog, és a nagyviziten is említi, milyen jól van. Néhány nap múlva azonban bizonytalan hasi fájdalmakról panaszkodik. A hét végén aztán elmondja, hogy „a béka petéket hagyott hátra, s azok kikeltek a hasában”. A példa mutatja, hogy a téveszmék mélyen a személyiségből keletkeznek, a placeboműtét hat a betegre, de az eredmény – ilyen esetben is – csak átmeneti.

Placeboterápia elsősorban gyógyszeres kezelésnél jön szóba, de sokan tartják az akupunktúra hatását is ilyen eredetűnek (Liu – Yu, 2010). Így például akut esetekben, szorongásos rosszulléteknél vagy máskor, „szabadon lebegő”, tehát tartalmatlan, tárgytalan szorongás eseteiben lehet eredményes. Hosszan tartó, krónikus esetekben vagy különösen vegetatív tünetekkel járó szorongásos állapotokban a hatékonyság csökken. Fájdalomcsillapítók általában 30–35%-ban helyettesíthetők placebóval. Műtétnél ismert a „placeboanalgézia”. Egyes megfigyelések szerint fejfájós betegek 60%-a reagál placebóra, s az antiasztmatikus szerek placebója 40%-ban csillapította a rohamokat. Placebónak lehetnek „mellékhatásai” is: szájszárazság, szívdobogás, rosszullétek, ödémák stb. jelentkezésével.

A kérdés aktualitását fokozza, hogy a mai világban egy-egy betegre kevés idő jut – a kedvező „nem specifikus” terápiás hatások kevésbé irányíthatók, és sokszor – akár a gyógyítók magatartásának, szavainak félreértelmezésével – káros „mellékhatások” keletkeznek.

Régente divatos volt a diagnózisnak az ún. ex iuvantibus (eredménytől függő) formája: a szer adására jelentkező jó hatásból következtettek a diagnózisra. Ha például a kalcium megszünteti a rosszullétet, akkor bizonyosan tetániás eredetre lehet gondolni, mivel ez a betegség kalciumhiánnyal jár. Ma már ismert, hogy ennek az injekciónak melegítő és más hatásai pszichésen is befolyásolják a beteget, s így jelentős placebohatással is számolni kell. Ez a tiszta megítélést alapvetően módosíthatja. Nincs olyan gyógyeljárás, melynek alkalmazásánál ne kellene pszichés, azaz placebohatással számolni.

A placebohatás bio-pszicho-szociális eredetű. Kiderült, hogy nem pusztán pszichés folyamatról van szó, mivel ekkor kémiai anyagok, ópioidok, endorfinok jelennek meg a szervezetben (Patterson, 1985 [2000]; Finniss et al. 2010) Tehát a pszichés ingereknek a testben biokémiai folyamatok felelnek meg.

Mitől függ a placebohatás?

A placebohatás elsősorban az illető egyéni várakozásától, gyógyulási szándékától, ismereteitől függ, valamint a szer csomagolásától, színétől, jellegétől, a tablettáktól, oldatoktól (illatok, ízek!), cseppektől, injekcióktól. Sokak szemében az injekciók a hatásos orvosi tevékenység igazi eszközei… Sokszor a gyógyszerek elnevezése, megjelölése szinte varázslatos, mágikus hatású. A nehezen elérhetőség fokozza a hatást. Még húsz-huszonöt évvel ezelőtt is, amikor a „nyugati” gyógyszerek nehezen voltak elérhetők, nagy várakozással tekintettek „a drága külföldi gyógyszerekre.”

Természetesen a beteg személyisége is sokat jelent. Van, aki jobban, akad, aki kevésbé reagál placebóra. A világ felé befogadóbbak, hiszékenyebbek, jobban befolyásolhatók. A placebohatást sokan a szuggesztibilitással tették egyenlővé. Mások a beteg gyógyulásba vetett hitében, az öngyógyulási szándék felkeltésében látják a legfőbb hatást.

Figyelembe veendők a beteg tudatos vagy tudattalan fantáziái is. Gondolni lehet a „varázsszerre”, „varázsitalra”, ezzel kapcsolatos csodavárásra, ami „minden bajt megold”. Mennél nagyobb a beteg szorongása, annál inkább jelentkeznek mágikus, misztikus hitek, amelyekbe a beteg „belekapaszkodhat”(lásd Hermann, 1943 [1983]). Súlyos, reménytelen esetekben ilyenkor nyúlnak a legkülönbözőbb – ki nem próbált – szerekhez, vagy olyan „újdonságokhoz”, melynek eredményessége még nem bizonyosodott be. Ezeknek is lehet – átmeneti – jó placebohatásuk.

Az elvárás a tudattalan beállításától is függ. Lélekelemzésben ismert, hogy néha visszaesés vagy a tünetek felerősödése mutatkozhat, a beteg – főként depresszióban lévő – önbüntetési tendenciája nyomán. A mindentől szorongó, esetleg paranoid bizalmatlanság nyomán („rossz szert adnak”) nemegy per keletkezéséről olvashattunk, mert a „beadott szer” tüneteket, esetleg bajt okozott.
A kutatások a placebohatás kereteire is kiterjednek. Például a fájdalomcsillapítás (akár posztoperatív)

sikeresebb klinikai, mint kísérleti helyzetben, kórházban jobb, mint a járóbeteg-ellátás körülményei között. Az ambuláns gyakorlatban az új szert kipróbáló orvos eredményesebb, mint a kísérletező.

Itt is találkozhatunk az orvos személyiségének szerepével. Már a gyógyszerkipróbálásnál is kitűnt, hogy az orvosnak az ismerete az adott hatóanyagról befolyásolja az eredményt. Ezért a kettős vak próbánál még egy orvost alkalmaznak, az egyik intézi a gyógyszer és placebo elosztását, a másik, aki a gyógyszert a betegnek átadja, s nem tudja, melyik a valódi és melyik a placebo. Bálint Mihály (1961) szerint az orvos maga is gyógyszer. Az orvos hite, meggyőződése, társadalmi helyzete, presztízse, az alkalmazott gyógyszerhez való hozzáállása ugyancsak befolyásolja az eredményt. Így tehát előnyösebbnek látszik az eredmény, ha hisz a szer hatásában, különösen, ha új gyógyszerről, kipróbálásról van szó. Természetesen reá is hat – miként a nővérre, a betegre – a leírás, a reklám, a propaganda.

Az előbbiekből is következik az orvos–beteg kapcsolat jelentősége. A beteg bizalma, a kedvező, pozitív jellegű viszony elősegíti a placebohatást. Hiányos vagy negatív kapcsolatban csökken a hatékonyság, gyakoribbak a „mellékhatások”. Már a placebokérdés irodalmában felmerül a helyzet bonyolultsága. Nem mellőzhetők a gyógyszerfelírás körülményei, hogy ez az orvossal találkozva, megfelelő „lelki ventiláció”, kibeszélés nyomán vagy anélkül történik. Az ilyen mellékhatások miatti abbahagyás is sokszor e kapcsolaton múlik. Egy gyógyszer az egyik orvosnál hatástalan, a másiknál eredményes lehet.

Bár a placebofogalom főként a gyógyszerekre vonatkozóan terjedt el, más beavatkozásnál is beszélhetünk ilyen hatásról. Ezen túlmenően egyes, organikusan problematikus esetben beszélhetünk „placeboműtétről.” Ám a különböző területeken történt beavatkozásoknál olyan sok személyi, tárgyi, csoporthatás érvényesül, hogy a placebóra való egyszerűsítő visszavezetése kérdésesnek tűnik.

Milyen pszichológiai magyarázatai vannak
a placebo jelenségnek?

A megközelítés sokféle lehet. Pszichológiai oldalról a függőség sajátos formájának vélem. Ebben a szuggesztió-hipnózis Ferenczi-féle elméletét a mai napig is használhatónak tartom. A hipnózis e szerint sajátos regresszió következménye, mely a hipnotizőrt a hipnotizálttal szemben olyan viszonyba hozza, mint a felnőttet a gyermekkel. A felnőtt ilyenkor szinte omnipotens hatalmat nyer az álomba merült fölött. Az e szerinti felnőtt–gyermek függőségi viszony a gyermeki varázs világába került egyént jelentősen befolyásolja. Ezen alapul a placebo hatása. Fokozottan érvényes ez a betegekre, akik az adott szerrel, kezeléssel segítségre vágynak, legtöbbször szoronganak, regresszióban vannak, kapaszkodnak. A kiszolgáltatott helyzet fokozza az elhangzott szavak, gyógyszerek, kezelések jelentőségét.²

A placeboprobléma ismerete hasznos a pszichés ártalmak elkerülésében, a megelőzésben, a lelki egészségvédelemben, mentálhigiénében. Mivel minden betegség az egész ember betegsége, így minden kezelés valamilyen formában érinti az egész személyiséget. A nem specifikus hatás felmérése, felismerése nem csupán a beteg személyiségéről adhat felvilágosítást, de kellő hozzáállással, megbeszéléssel, a jelentkezett tünetek feldolgozásával elősegítheti a kezelés, a specifikus hatások érvényesülését, a kezelés hatékonyságát.
 

Kulcsszavak: placebo fogalma, placebohatás, placebo és fantázia, placebo és megkapaszkodás, placebo pszichoanalitikus elmélete
 

IRODALOM

Ádám György (2004): A rejtőzködő elme. Egy fiziológus széljegyzetei. Vince, Budapest

Bálint Mihály (1961): Az orvos, a betege és a betegség. Akadémiai, Budapest

Fenichel, Otto (1945): The Psychoanalytic Theory of Neurosis. Norton, New York

Ferenczi Sándor (1918 [2000]): A hipnotikus hatások lelki elemzése. In: Ferenczi Sándor: Lelki problémák a pszichoanalizis megvilágításában. Dick Manó, Budapest, 35–61. Új kiadás: In: Erős Ferenc (szerk.) (2000): Ferenczi Sándor. Új Mandátum, Budapest

Finniss, Damien G. – Kaptchuk, T. J. – Miller, F. – Benedetti, F. (2010): Biological, Clinical and Ethical Advances of Placebo Effects. The Lancet. 375, 9715, 686–695. • WEBCÍM >

Hárdi István (1998): Pszichológia a betegágynál. 6. kiadás. Medicina, Budapest

Hermann Imre (1943 [1983]): Az ember ősi ösztönei. Pantheon, Budapest, Új kiadás: Magvető, B.p, 1983

Liu, Tao – Yu, Cui-ping (2010): Placebo Analgesia, Acupuncture, and Sham Surgery. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. • WEBCÍM >

Patterson, C. H. ’Pat’ (1985 [2000]): What is the Placebo in Psychotherapy?

Psychotherapy. 1985, 22, 163–169. Új kiadás: In: Patterson, C. H. ’Pat’: Understanding Psychotherapy: Fifty Years of Client-Centered Theory and Practice. PCCS Books, Ross-on-Why, 2000 • WEBCÍM >

Rickels, Karl (ed.) (1968): Non-specific Factors in Drug Therapy. Thomas, Springfield
 

LÁBJEGYZET

1 A placebo fogalom tulajdonképpen sajátos fordítási torzítás eredménye. A 116. zsoltár 9. versszakának latin fordítása: „Tetszeni fogok az Úrnak az élők világában”, ahol a placebo a tetszeni fogok, a héber eredeti et’ háléch, járni fogok helyett került fordításra (lásd Ádám György cikkét e kötetben). A héber eredeti viszont így hangzik: „Járhatok az Örökkévaló előtt az élők országaiban”. A 13. században a bérelt gyászolókat nem őszinte magatartásuk miatt hívták placebóknak. Geoffrey Chaucer a Canterbury mesékben a talpnyaló udvaroncokat nevezte így. Az igaz és a hamis elválasztására a katolikus egyház a 16. században alkalmazta az ördögi megszállottság, a boszorkányság elleni exorcista eljárásban. Ha egy szentnek mondott tárgyat adtak a megszállott kezébe, ami nem volt szent, és erre az görcsökkel reagált – bizonyítottnak vélték, hogy a megszállottság csak az illető képzeletében létezett. Benjamin Franklin a mesmerizmus, a magnetikus erő leleplezésére használta. A mai értelemben vett használatára a második világháború utáni időszak óta kerül sor.(Finnis et al., 2010). A terminus történetéről bővebben Fenyvesi Tamás cikkében olvashatunk e lapszámban. <

2 Ferenczi idézett könyvében (1918, 57.) így ír: „Sok hipnózis kudarcát, mint azt Freud is kimutatta, az okozza, hogy a beteg attól fél, hogy nagyon is hozzászokik az orvos személyéhez, elveszti önállóságát, vagy éppen szexuális függőségbe kerül vele szemben.” Otto Fenichel (1945) utal erre az „infantilis típusú tárgykapcsolatra”, szól a hipnotikus raportban lévő függőségről, és kiemeli, hogy számos „csodagyógyulásban”, gyógyszeres hatásban ilyen mindenhatósági, mágikus tényezők érvényesülnek. <