része minden valószínűség szerint öröklött (például
az évszakok vonatkozásában), ám az evolúciósan fejlettebb szervezetek,
főképpen az emlősök és az ember esetében a tanulási folyamatok is
egyre nagyobb teret kapnak a környezethez való alkalmazkodásban.
E tanulási folyamatok egyszerűbb formájának a
klasszikus és az operáns kondicionálás tekinthető. Patkányok esetében
régóta ismert, hogy immunszupresszáns szerek hatása semleges
ingerekhez (például ízekhez) kapcsolható, s a tanulási fázist követően
a feltételes ingerrel való találkozás is elegendő a hatás
kiváltásához. Hogyan is értelmezhető mindez evolúciós perspektívából?
Az állat megtanulja azt, hogy egy adott íz az immunrendszert károsító
hatást jelez előre, így a későbbiekben az ingerrel való találkozás
hatására saját maga szabályozza le a rendszert – s ezzel értékes
erőforrások elpazarlását kerüli el (Evans, 2004).
Elemi tanulási folyamatokkal, nem kis részben
próba-szerencse módszerrel, csiszolódik ki az az ún. testvázlat vagy
testkép is (neuromátrix), ami rendszerint az egészséges működéseket
reprezentálja, és ami a zsigeri rendszereket is magában foglalja
([Ádám, 1998]; bővebben lásd Ádám György bevezetőjét). Kibillent
szabályozás vagy károsodás esetén ez a központi idegrendszeri
reprezentáció az, ami a „helyes” működésre emlékszik (felidézett
egészségről is szokás beszélni; [Benson – Friedman, 1996]), és ezzel
irányt szab a reparációs folyamatoknak. Ám e folyamatok intenzitása,
vagyis a gyógyulás sebessége és minősége sok szempontból továbbra is a
pillanatnyi erőforrásokon és a jövőbeli kilátásokon múlik.
Ember esetében a tudat megjelenésével a tanulásnak
sokkal komplexebb formái is kialakultak. Egyetlen eseményből is
képesek vagyunk következtetéseket levonni, emellett nemcsak saját
tapasztalatokból, hanem mások megfigyelésén keresztül is képesek
vagyunk a tanulásra, sőt, a tanuláshoz a megfigyelés sem feltétlenül
szükséges, elegendő lehet a tapasztaltak meghallgatása is. Mindez
általánosságban a jövőbeli események jóval pontosabb előrejelzését és
az azokhoz történő jobb alkalmazkodást teszi lehetővé. Témánknál
maradva: ha betegek vagyunk, és egy megbízható forrás az mondja, hogy
egy adott kezelés hatására meg fogunk gyógyulni, akkor ez
pszichológiai szinten reménykedést, pozitív elvárásokat képes
kiváltani, élettani szempontból pedig a regenerációs folyamatok
felgyorsulását – vagyis placeboreakciót. A teljes elméletet egyébként
máshol jóval részletesebben is kifejtettük (Köteles – Bárdos, 2007).
Sokan, sok helyen leírták, hogy az utóbbi
évtizedekben a placebohatás egyre erősödni látszik a modern világban.
Evolúciós nézőpontunkból mindez részben azzal magyarázható, hogy
regenerációs folyamataink optimális sebessége eredetileg a
jelenleginél lényegesen rosszabb életkörülményekhez és kilátásokhoz
lett igazítva. Mivel e folyamatok sebessége tanulás útján módosítható,
az egyre javuló életkörülmények és kilátások lehetővé teszik az
öngyógyító mechanizmusok fokozott felpörgetését is. Emellett paradox
módon a gyógyszeripar egyre intenzívebbé váló marketing-tevékenysége
is hozzájárulhat az elvárások fokozódásához, és ezen keresztül a
placebohatás növekedéséhez (Evans, 2004).
Placeboterápia?
Az előzőekben láttuk azt, hogy a placeboreakció jól értelmezhető az
emberi szervezet önszabályozó és öngyógyító mechanizmusainak
serkentéseként, aminek következtében a szervezet egy kedvezőtlenebb
állapotból egy kedvezőbb állapot irányába mozdul el. Ez a változás sok
esetben az adott állapot szubjektív és objektív jellemzőinek
vonatkozásában is lezajlik, egyszerűbben szólva a placebók hatnak. Ha
pedig hatnak, akkor ezt miért ne használhatnánk ki?
Az egyre szaporodó kutatási eredmények alapján
egyértelműnek tűnik, hogy a következő évtized a placebók terápiás
felhasználásának lehetőségeiről fog szólni (Benedetti, 2009). Ám ehhez
előbb egyrészt nagyon pontosan körül kellene határolni és le kellene
szabályozni az efféle terápiák lehetőségeit mind az indikációk, mind
pedig a kezelés időtartamának vonatkozásában, másrészt pedig alaposan
végig kellene gondolni a kérdés etikai vonatkozásait is.
Egyes krónikus, hosszú távú gyógyszerszedéssel járó
betegségek esetén (például a fájdalomcsillapítás vonatkozásában)
kézenfekvő lehetőség lehet a gyógyszerek egy részének placebóra való
cserélése. Megfelelő arányok esetében a medikáció hatásossága még nem
csökken, ugyanakkor számos mellékhatás elkerülhetővé, vagy legalább
enyhíthetővé válhat. Folyamatos megerősítés híján a placeboterápia
hatásossága a legtöbb esetben (bár nem mindig!) időben korlátozott
(kioltódás), ám ez nem minden esetben jelent problémát. Ha ezalatt a
beteg kilendíthető egy kedvezőtlen egyensúlyi helyzetből, akkor
lehetővé válik egy új egyensúlyi pont megtalálása is. Jó példa lehet
erre a depresszió, ami pszichológiai szempontból negatív irányú,
önerősítő érzelmi, gondolati és viselkedési spirállal jellemezhető. Ha
csak időlegesen is, de sikerül megtörni a ciklust, akkor a betegnek
lehetősége nyílik belső változtatásra. Emellett számos olyan akut
kóros állapot is létezik (például sérülések, gyulladások, fertőzések),
amely időben eleve korlátozott lefutású, és amelynek gyógyulása
placebokezeléssel jól gyorsítható. Többen javasolják a placebók
használatát különféle addikciók kezelésében is.
Nagyon fontos kiemelni azt, hogy placeboterápia
csakis olyan indikációk vonatkozásában képzelhető el, ahol a
hatásosság jól bizonyított. Számos olyan betegség és állapot van,
amelynek gyógyítására a szervezet elvileg sem képes, más esetekben a
hatásosság gyanítható, de még nem állnak rendelkezésre megfelelő erejű
bizonyítékok – ezekben a helyzetekben a placebók használata valóban
felelőtlenségnek vagy csalásnak minősül.
Egy további nehézség: nagyon nehéz előre látni azt,
hogy egy adott beteg hogyan fog reagálni a placebokezelésre. Több
ember esetében a csoport kontrollcsoporthoz viszonyított átlagos
változását placebohatásnak nevezzük, ám ez csupán egy átlag: a csoport
tagjait egyenként vizsgálva kiderül az, hogy az egyéni reakciók
tekintetében rendkívül nagy a változatosság. Márpedig a kutatótól
eltérően a klinikus mindig egyedi esetekkel találkozik, és teljes
joggal szeretné csökkenteni a terápia hatásosságát illető
bizonytalanságot. Mai tudásunk szerint létezik néhány olyan
személyiség-jellemző (ilyen például az optimizmus vagy a problémák
társas megoldására való irányultság), ami valószínűsíti a
placeboreakciót. Emellett nagyon fontosak a helyzeti tényezők is
(Köteles – Bárdos, 2009): a különböző placebók (például injekció vs.
tabletta) különböző erősséggel hatnak, ezért a hatásosság
maximalizálásához a kezelést tanácsos egyénre szabni. Érdemes
megjegyezni, hogy megfelelő feltételek (például biztonságosság, előírt
terápiát kiegészítő, adjuváns alkalmazási mód stb.) betartásával a
komplementer medicina által használt szerek egy része is jól
használható, hiszen sokan jobban hisznek a „természetgyógyászatban”,
mint az orvostudományban (Evans, 2004; Thompson, 2005). Mivel a
placebók hatnak, e szerekkel sok esetben valóban gyorsítani lehet a
gyógyulást, ezért sok esetben indokolt lehet a használatuk (mindez
természetesen nem jelenti azt, hogy e szerek egy része ne bírhatna
specifikus farmakológiai hatással is).
Bármilyen placebóról beszéljünk is, klinikai
szempontból az igazi etikai problémát valójában nem maga a használat
jelenti, hanem a helytelen használat. Ha a beteg emiatt hatásos
kezeléstől esik el, vagy eleve nincs remény a gyógyulásra, ám a
gyógyító bármilyen okból túlzott elvárásokat ébreszt benne, akkor a
placeboterápia valóban több kárral jár, mint haszonnal. Mindez azonban
semmiképpen nem jelenti azt, hogy a placeboterápia ne találhatná meg
újra a maga jól definiált helyét az orvosi eszköztárban. Az állítás
talán merésznek tűnik, és tény az, hogy etikai-betegjogi szempontból
még nagyon sok problémát kell megoldani (Köteles et al., 2007). Ám
tény az is, hogy a placebohasználatot soha nem sikerült teljesen
száműzni a gyógyításból. Friss vizsgálati eredmények mutatják, hogy a
gyakorló orvosok jelentős része (40–86%-a!) tudatosan használ
placebókat mindennapi praxisában. Az orvosok döntő többsége etikai
alapon nem zárkózik el a placebo használatától, indokolt esetekben
elfogadhatónak tartja azt. Mindezt hazai háziorvosok körében végzett
vizsgálatunk (Ferentzi et al., 2010) eredményei messzemenően
alátámasztják. Placebóként az orvosok a leggyakrabban komplementer
szereket és nyugtatókat használnak, bár sokan említik a
„klasszikusnak” tekinthető fiziológiás sóoldat-injekciót vagy a
gyógyszertári placebotablettát is.
Mi sem mutatja jobban a kérdés lezáratlanságát,
mint hogy a The American Journal of Bioethics 2009/12-es számát szinte
kizárólag a placeboterápiával kapcsolatos érveket és ellenérveket
sorakoztató publikációk töltik ki.
Konklúzió
A gyógyulás aktív folyamat, mely nemcsak az orvos és a terápia, hanem
a beteg részvételét is feltételezi. A placeboreakció a beteg új
körülményekhez (a gyógyulás ígéretéhez) való sajátos alkalmazkodásának
is tekinthető. Énünk alapvetően szalutogenetikusan orientált, vagyis
aktívan keresi a jólléthez vezető utat és lehetőségeket, és a
placeboreakció (a boldogság, a szeretet-szerelem és a humor mellett)
az alapvető agyi szalutogenikus válaszok közé tartozik (Smith, 2002).
Az intakt én fenntartása eleve életünk egyik legfontosabb célja és
motivációja (Ádám, 1998), így nem csoda, hogy sérülés esetén bármilyen
rendelkezésre álló eszközt megpróbálunk felhasználni az eredeti
állapot visszaállítására.
A placeboreakció szükségképpen része minden
terápiás beavatkozásnak, ráadásul a placeboreakció jó előrejelzője a
gyógyszerekre adott válasznak is. A placebojelenség a
gyógyszer-hatásvizsgálatok esetében egyszerűen egy zavaró, lehetőség
szerint kiszűrendő vagy legalább redukálandó tényezőnek számít. Ezzel
szemben a klinikai gyakorlatban – megfelelően használva, jó szakember
kezében – a gyógyulást segítő fontos faktorrá válhat. Ehhez azonban
még sok téves berögződésen és előítéleten kell átlépnünk, és még több,
jól tervezett, alapos vizsgálatot kell elvégeznünk.
Kulcsszavak: placebo, homeosztázis, etika
IRODALOM
Ádám György (1998): Visceral Perception:
Understanding Internal Cognition. Plenum Press, New York •
WEBCÍM >
Bárdos György (2003): Pszichovegetatív
kölcsönhatások. Viselkedés-élettan 1. Scolar, Budapest
Bárdos György – Cziboly Ádám (2003):
Placebohatás: az elvárások gyógyító ereje. Magyar Tudomány. XLIX, 7,
814–823. •
WEBCÍM >
Benedetti, Fabrizio (2009): Placebo
Effects: Understanding the Mechanisms in Health and Disease. Oxford
University Press, New York
Benson, Herbert – Friedman, Richard
(1996): Harnessing the Power of the Placebo Effect and Renaming It
„Remembered Wellness”. Annual Review of Medicine. 47, 193–199. •
doi:10.1146/annurev.med.47.1.193
Evans, Dylan (2004): Placebo. Mind over
Matter in Modern Medicine. Oxford University Press, Oxford
Ferentzi Eszter – Köteles F. – Bárdos G.
(2011): The Therapeutic Use of Placebos among Hungarian GPs—a
Preliminary Research Report. CEMED, in Press.
Humphrey, Nicholas (2002): Great
Expectations: The Evolutionary Psychology of Faith Healing and the
Placebo Effect. In: The Mind Made Flesh: Essays from the Frontiers of
Psychology and Evolution. Oxford University Press, Oxford, 255–285. •
WEBCÍM >
Köteles Ferenc – Bárdos György (2007): A
placebo – evolúciós szemmel. Magyar Pszichológiai Szemle. 62, 2,
239–252. • doi:10.1556/MPSzle.62.2007.2.6
Köteles Ferenc – Bárdos György (2009):
Gyógyszerek perceptuális jellemzői és potenciális hatásaik.
Psychiatria Hungarica. 24, 4, 282–295.
Köteles Ferenc – Fodor D. – Cziboly Á. –
Bárdos, Gy. (2007): A placebo terápiás felhasználásának etikai
kérdései. Magyar Pszichológiai Szemle. 62, 4, 429–448. •
doi:10.1556/MPSzle.62.2007.4.1
McEwen, Bruce S. – Wingfield, John C.
(2003): The Concept of Allostasis in Biology and Biomedicine. Hormones
and Behavior. 43, 1, 2–15. •
WEBCÍM >
Rief, Winfried – Nestoriuc, Y. – Weiss, S.
– Welzel, E. – Barsky, A. J. – Hofmann, S. G. (2009): Meta-analysis of
the Placebo Response in Antidepressant Trials. Journal of Affective
Disorders, 118, 1–3, 1–8. • doi:10.1016/j.jad.2009.01.029
Smith, Donald F. (2002): Functional
Salutogenic Mechanisms of the Brain. Perspectives in Biology and
Medicine. 45, 3, 319-328. doi:10.1353/pbm.2002.0058 •
WEBCÍM >
Thompson, W. Grant (2005): Placebo Effect
and Health: Combining Science with Compassionate Care. Prometheus
Books, Amherst, MA:
|