Bevezetés
A heveny koronária- (koszorúsér) szindróma bekövetkezése egy
krónikus betegség, a koronária ateroszklerózis drámai fordulatának
tekinthető. Ilyenkor, egy akár évtizedek óta lappangva, sokszor
tünetmentesen kialakuló betegség során plakkruptúra vagy plakkerózió
következtében heveny koronária aterotrombózis alakul ki, ami a
miokardium iszkémiájához, végső soron miokardiális infarktushoz
vezet (Becker – Merkely, 2012).
A keringési betegségek, ezen belül is a
koronáriabetegség vezetik a haláloki statisztikákat, hazánkban a
keringési halálokok teszik ki az összhalálozás több mint felét. Ezt
a betegséget nyugodtan tekinthetjük az új „morbus hungaricusnak” is,
hiszen az EU–25-ökhöz képest Magyarországon a koronáriahalálozás két
és félszeres. Egy hatvanöt év alatti francia férfinek hetedannyi
esélye van koronáriabetegségben meghalni, mint egy magyar
kortársának. Így aztán érthető, hogy az iszkémiás szívbetegség
korszerű kezelésében lezajló változásoknak, fejlődésnek igen komplex
folyamatoknak kell lenniük, mivel a gyógyítási folyamat mindhárom,
egyenként is igen fontos szakaszában egyaránt szükséges előrelépnünk
ahhoz, hogy e gyászos képet megváltoztathassuk.
A három szakasz: az akut – lehetőség szerint
invazív – ellátás, a gyógyszeres kezelés, valamint a másodlagos
megelőzés és a rehabilitáció szakasza. Mind a három szakaszban
történt és történik előrelépés világszerte és hazánkban is. Mivel ez
a betegség oly alapvetően meghatározza a halálozás, a várható
élettartam kérdéseit, érdemes leírni, hogy az Amerikai Egyesült
Államokban harminc év leforgása alatt hat évvel nőtt a várható
élettartam, ebből a hat életévből négy és fél évet a keringési
betegségek, ezen belül is három teljes évet a koronáriabetegség
eredményesebb kezelése és megelőzése adott. Hazánkban az elmúlt
negyedszázadban a várható élettartam mintegy öt évet javult, mely
javulás felét a keringési betegségek eredményesebb kezelése, többek
között a heveny koronáriaszindrómák szervezett ellátása jelentette
(Bugiardini et al, 2013). Sajnos a megelőzés tekintetében már nem
lehetünk ennyire büszkék, hiszen a kockázati faktorok terjedése nem
igazán lassul.
Az akut koronáriaszindróma invazív kezelése
A kórházi kezelés egyik fő célja az időben elvégzett reperfúziós
kezelés. Az EKG-n ST-elevációval járó akut miokardiális infarktus
(STEMI) esetében, tekintettel arra, hogy teljes koronáriaokklúzióról
van szó, annak minél előbbi megszűntetése szükséges. Ennek
leghatásosabb módja az elzáródás szívkatéter és a koszorúérbe
ültetett speciális eszközök (ún. sztentek) alkalmazásával történő
megszüntetése (primer perkután koronária intervenció – primer PCI).
Amennyiben ezen beavatkozás elvégzésére alkalmas intervenciós
kardiológiai laboratórium két órán belül elérhető, a helyszínről
egyenesen oda kell szállíttatni a beteget, monitorozásra,
defibrillálásra és újraélesztésre alkalmas mentőtiszt/mentőorvos
által felügyelt mentőgépkocsival. Ha ezek a betegek kerülő úton
jutnak katéterlaborba (mert előtte sürgősségi osztályra vagy nem
invazív kardiológiai osztályra kerülnek) saját és irodalmi adatok
alapján a halálozás akár 20%-kal is magasabb lehet (Becker et al,
2009).
A ma érvényes ajánlások alapján (Steg et al., 2012)
STEMI-ben a primer PCI már nem csak 12 órán belül indokolt, hanem 12
órán túl is, amennyiben még van a betegnek mellkasi fájdalma,
illetve iszkémiára utaló EKG-eltérése. Ugyancsak indokolt a primer
PCI 12 és 24 óra között mellkasi fájdalmat már nem mutató betegek
esetében is. Atípusos panaszok vagy EKG esetén – tekintettel arra,
hogy teljes koronáriaokklúzió esetén minden perc számít – a
koronarográfia „liberális” alkalmazása javasolt. Kardiogén sokk
esetén intraaortikus ballonpumpa-kezelést kell kezdeni. Terápia
refrakter kardiogén sokk esetében, amennyiben szívtranszplantációra
alkalmas a beteg, és állapota nem stabilizálható, úgy több lépcsőben
magasabbb szintű keringéstámogató eszköz, extrakorporális membrán
oxigenátor, majd a transzplantációig hídként bal (vagy mindkét)
kamra támogató eszköz beültetése jön szóba.
Amennyiben a primer perkután koronária intervenció
két órán belül nem érhető el, trombolízis jön szóba, a hazai
intervenciós hálózat azonban (extrém időjárási viszonyokat
leszámítva) ma már lefedi az ország egész területét a fenti kétórás
határon belül. A tizenkilenc centrumból álló hazai hálózatot az
1. ábra mutatja.
Az ST-elevációval nem járó akut koronáriaszindróma
(NSTE-ACS) esetében a betegeket az invazív kivizsgálás indikációja
és időzítése szempontjából négy csoportba kell osztani (Hamm et al,
2011). Az első csoportba tartoznak azok a betegek, akiket azonnal, a
STEMI-vel azonos módon koronarográfiára szükséges küldeni, azok,
akiknek NSTE-ACS esetében terápia refrakter mellkasi fájdalmuk van,
az EKG-n a V 2-4-es elvezetésben poszterior transzmurális iszkémiát
jelző mély ST-depresszió látható, illetve hemodinamikai instabilitás
vagy malignus ritmuszavar áll fenn. A többi betegnél rizikó
sztratifikációt kell végezni, a TIMI vagy a GRACE online rendszer
segítségével, Európában inkább ez utóbbi használatos. Akiknek a
GRACE-pontszámuk 140 feletti, vagy egyéb magas rizikófaktorral
rendelkeznek (biomarker-pozitivitás, megelőző koronária
revaszkularizáció, diabétesz mellitusz, csökkent balkamra-funkció,
károsodott vesefunkció), úgy 24 órán belül javasolt a koronarográfia
elvégzése. A harmadik csoportba tartoznak azon betegek, akiknek a
GRACE-pontszámuk 140 alatti, és nincs magas rizikófaktoruk, de
visszatérő mellkasi panaszuk van, vagy a terheléses vizsgálat
pozitív. Ebben a csoportban 72 órán belül javasolt a koronarográfia
elvégzése. Végül a többi beteg esetében kezdetben nem szükséges
invazív kivizsgálás.
Ha áttekintjük a STEMI és az NSTE-ACS invazív
indikációs ajánlásait, láthatjuk, hogy ma az akut
koronáriaszindrómás betegek jelentős része koronarográfiára és
revaszkularizációra (azon belül PCI-re) kerül. STEMI esetében a
revaszkularizáció szinte kizárólag perkután koronária intervenció,
és a betegek kevesebb, mint 1%-a kerül ACBG (aorto-koronáriás bypass
graft) műtétre, inkább csak szövődmény miatt. NSTE-ACS esetében a
betegek mintegy 10%-ánál sürgős vagy sürgető ACBG-műtét történik.
Ennek a magyarázata a két populáció közötti különbségben rejlik, az
NSTE-ACS esetében a betegek nagyobb részében található kiterjedtebb,
két vagy három koronáriaág-betegség, multiplex léziókkal, ugyanakkor
sokszor az akut tünetekért egy lézió nem tehető felelőssé, a
gyógyulást csak a bypass műtéttel elérhető teljes revaszkularizáció
jelenti.
Az akut koronáriaszindrómák
gyógyszeres kezelése
Ez a fejezet csak részben választható el az előzőtől, mivel a
gyógyszeres kezelés az első ellátás során, már a mentőkocsiban
megkezdődik. A gyógyszeres kezelés fő gerince ebben a szakaszban – a
fájdalomcsillapításon és a korai szövődmények, ritmuszavarok által
igényelt gyógyszerezésen túlmenően – meglehetősen uniformizált,
lényegében kombinált antitrombotikus kezelést állítunk be. A kezelés
alapjait a kettős vérlemezkegátlás (trombocitaaggregáció-gátlás)
tablettás összetevői képezik, az aszpirin telítő, majd a későbbi
napokban fenntartó adagja, valamint a vérlemezke ADP-receptorát
bénító másik szer telítő, majd fenntartó adagja. Utóbbi
Magyarországon legtöbbször clopidogrel, gazdagabb országokban egyre
inkább prasugrel vagy ticagrelor (Leé et al, 2014). Az első
ellátáshoz tartozik még az antikoaguláns (véralvadásgátló)
nátrium-heparin intravénás alkalmazása is. Nem hiba, ha az első
ellátás során Na-heparin helyett alacsony molekulasúlyú heparint,
elsősorban enoxaparint adunk.
A beteget az akut koronáriaszindróma invazív
ellátásának helyszínére szállítva, a katéteres laboratóriumban
szükséges lehet egy azonnali hatású erélyes vérlemezkegátló infúzió,
a trombocita glikoprotein IIb/IIIa receptorát bénító eptifibatid,
esetleg tirofiban adása is. A sikeres intervenciót követően a
heparin vagy orális antikoaguláns kezelésre legtöbbször már nincsen
szükség, hacsak arra más indikációval a beteg nem szorul rá. Ilyenek
a pitvarfibrilláció, a mechanikus műbillentyű, a szívüregi trombus,
a kiterjedt bal kamrai falmozgászavar, esetleg az aneurizma. Ha a
beteg állapota miatt nem tud az ágyból felkelni, ez is az
|
|
antikoaguláns kezelés fenntartásának indikációját
jelentheti. Mindenesetre erre csak ritkán kerül sor, azonban a
kettős vérlemezkegátlást az akut koronáriaszindróma után egy évig
fenn kell tartani. Ezt követően lesz lehetséges a
clopidogrel/prasugrel/ticagrelor készítmények elhagyása és az
aszpirin monoterápia tartós alkalmazása.
Más stratégiai gyógyszerek is alkalmazásra kerülnek
az akut koronáriaszindróma kezelése során. A lipidparaméterek
rendezése céljából maximális adagú, leghatékonyabb sztatinkezelést
már az első napon el kell kezdeni, ezek a 80 mg atorvastatin vagy a
40 mg rosuvastatin. Nem szükséges kiindulási lipidparamétert
ilyenkor meghatározni, hiszen az akut esemény miatt ezek az értékek
amúgy sem lennének útbaigazítóak. A lipid célértékek elérése a
gondozás során lesz az egyik terápiás feladatunk. A jelen helyzet
azonban azt mutatja, hogy még a heveny koronáriaeseményt elszenvedők
esetében is igen gyakori a sztatinkezelés elhagyása, csökkentése
vagy átváltása. Nemhogy a célértéket, de még a fenti céldózist is
nehéz fenntartani ezeknél a betegeknél, nem kis mértékben az orvos-
és nem orvos társadalom téves hiedelmei miatt. Pedig az
aterotrombózis kockázatát a maximális adagban alkalmazott
atorvastatin és rosuvastatin már hetek alatt képes érdemben
csökkenteni.
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlásán
ható szerek különösen eredményesek az akut iszkémiás
koronáriaeseményeket átvészelt betegek körében. Ezekből a szerekből
választunk, ha a beteg hipertóniáját, szívelégtelenségét kívánjuk
kezelni a koronáriaeseményt túlélőkön. Ezeknél a betegeknél az
angiotenzin konvertáló enzim (ACE-)gátlókat preferáljuk, csak akkor
nyúljunk angiotenzin receptor blokkolókhoz (ARB), ha a betegek nem
tolerálják ezeket. Fontos megemlíteni, hogy a mineralokortikoid
antagonista kezelés, jelesül az eplerenon a megromlott szisztolés
bal kamra működést mutató és/vagy szívelégtelen betegeken az
ACE-gátlóhoz adva életmentő lehet posztinfarktusos betegeken. Az
ACE-gátlók adásának sokszor akkor is van haszna a
poszt-ACS-betegeken, ha sem magas vérnyomás, sem pedig
szívelégtelenség nem áll fenn, mivel a hosszú távú kardiovaszkuláris
kockázatot primeren is képesek csökkenteni.
Noha a bétablokkolók használatát ma már ritkán
kezdjük el az elsődleges ellátás során, a későbbiekben a
posztinfarktusos állapot kockázatának csökkentésére javasolt az
alkalmazásuk. Metoprolol szukcinát vagy bisoprolol egyaránt
alkalmazható a ritmuszavarok, a hirtelen halál, a szívelégtelenség,
de nem utolsósorban a reziduális iszkémia kockázatának
csökkentésére. Az akut koronáriaszindróma túlélőinek stratégiai
gyógyszerei tehát a következők: kettős vérlemezkegátlás, maximális
adagú sztatin, ACE-gátló, bétablokkoló, és szisztolés
szívelégtelenség esetén eplerenon. Szükség esetén más szereket is
adnunk kell a posztinfarktusos betegeknek, de soha ne hagyjuk ki,
vagy cseréljük le a fenti életmentő gyógyszereket a kezelésben.
A másodlagos megelőzés és a rehabilitáció
Az akut miokardiális infarktus (AMI) korai diagnosztikája és
kezelése az utóbbi évtizedben jelentős fejlődésen ment át a
koronáriaőrzők bevezetése, a reperfúziós technikák általánossá
válása és a korszerű gyógyszeres kezelés (aszpirin, ACE-gátlók,
béta-blokkolók, sztatinok) elterjedése következtében. Ennek hatására
jelentősen csökkent a kórházon belüli és a késői mortalitás, az akut
szakot túlélő és a kórházból távozó betegek rizikója egy újabb
kardiovaszkuláris esemény kialakulására azonban továbbra is nagyobb,
mint az átlagpopulációé.
A hatékony, de ugyanakkor igen költséges akut
ellátás sikere is csak akkor lehet tartós, ha a megfelelő és hosszú
távú (legtöbbször az élet végéig tartó) szekunder prevenciós
stratégiában részesül a beteg, amelynek célja az újabb infarktus és
a késői szövődmények (például szívelégtelenség) elkerülése, végső
soron a túlélés javítása. A posztinfarktusos betegek hosszú távú
túlélése javításának a legfontosabb és a költséghatékonyság
szempontjából is a leghatékonyabb módja jelenleg a nagy klinikai
tanulmányok eredményeire alapozott szekunder prevenciós stratégia
alkalmazása. A felmérések szerint ez a tevékenység világszerte
elmarad a kívánatostól, és a klinikai tanulmányokból származó
eredmények a mindennapi gyakorlatba csak lassan kerülnek át.
A kardiovaszkuláris betegségek döntő többsége
életmódi eredetű, az inaktív, dohányos, stresszes, túlsúlyos,
rosszul beállított hipertóniás emberek betegségei ezek. Különösen a
fiatal, munkaképes korosztályok nyerhetnének évtizedes életelőnyt,
ha erre az életmódváltásra rá lehetne őket szorítani, amihez azonban
csak más szemlélettel, a saját egészségükre mint értékre tekintve
lehet egyedül esélyük.
Az ambuláns kardiológiai rehabilitációs
tréningprogramok gerince a csoportos fizikai edzés, a betegteam. Itt
azonos betegségben szenvedő, azonos eseményeket átélt emberek együtt
fedezik fel a közös fizikai edzést, a fokozatosan növekvő erejük
feletti örömet, sokszor az egészséges rivalizálást. Az ebben a
közegben végzett dohányzásellenes, diétás, pszichés oktatás és
képzés gyökeret verhet, és valódi életmódbeli változást
eredményezhet a betegekben. Ehhez legkevesebb négy hónapos, minimum
heti két edzést tartalmazó, lehetőleg már munka mellett végzett
program szükséges, képzett gyógytornásszal, dietetikussal,
pszichológussal, ismételt kardiológiai kontrollal, terheléses
vizsgálatokkal, és a tréningpulzus megállapításával. Ez a módszer
nyugat-európai tapasztalatok szerint sokkal olcsóbb és eredményesebb
mint a fekvőbeteg-intézményi rehabilitáció.
Összefoglalás
A hazai kardiológia európai szintű ellátás nyújtására képes az akut
koronáriaszindrómás betegek esetében, az ahhoz szükséges
ellátórendszer rendelkezésre áll. A sikeres ellátás egyik
legfontosabb feltétele, hogy a betegek minél gyorsabban eljussanak a
megfelelő centrumokba, többek között azáltal, hogy időben hívnak
hozzájuk mentőt. Az ellátás fejlődésének köszönhetően az elmúlt
években feleannyi beteg halt meg szívinfarktusban Magyarországon,
mint tíz évvel ezelőtt.
Kulcsszavak: iszkémiás szívbetegség, akut koronáriaszindróma,
perkután koronária-intervenció, gyógyszeres kezelés, másodlagos
megelőzés, rehabilitáció
IRODALOM
Becker Dávid – Merkely Béla (2012): Akut
koronáriaszindróma. Orvosi Hetilap. 153, 2009–2015. DOI:
10.1556/OH.2012.29473 •
WEBCÍM
Becker Dávid – Soós P. – Berta B. et al.
(2009): Significance of Off-hours in Centralized Primary
Percutaneous Coronary Intervention Network. Croatian Medical
Journal. 50, 476–482. DOI: 10.3325/cmj.2009.50.476
Bugiardini, Raffaele – Manfrini, O. –
Stakić, M. M. et al. (2013): Exploring In-hospital Death from
Myocardial Infarction in Eastern Europe; From the International
Registry of Acute Coronary Syndromes in Transitional Countries
(ISACS-TC); on the Behalf of the Working Group on Coronary
Pathophysiology & Microcirculation of the European Society of
Cardiology. Current Vascular Pharmacology. Epub ahead of print 22
Apr.
Hamm, Christian W. – Bassand, J. P. –
Agewall, S. et al. (2011): ESC Guidelines for the Management of
Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent
St-segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute
Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent
ST-segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal. 32, 2999–3054. DOI:10.1093/eurheartj/ehr236
•
WEBCÍM
Leé Sarolta – Vargová, K. – Hizoh I. et
al. (2014): High on Clopidogrel Treatment Platelet Reactivity Is
Frequent in Acute and Rare in Elective Stenting and Can Be
Functionally Overcome by Switch of Therapy. Thrombosis Research.
133, 257–264. DOI: 10.1016/j.thromres.2013.11.029
Steg, Philippe Gabriel – James, S. K. –
Atar, D. et al. (2012): ESC Guidelines for the Management of Acute
Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-segment
Elevation: The Task Force on the Management of ST-segment Elevation
Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology
(ESC). European Heart Journal. 33, 2569–2619.
DOI:10.1093/eurheartj/ehs215 •
WEBCÍM
|
|