Keringési kockázati tényezők
kezelése diabéteszben
Diabétesz mellituszban a szervezet érrendszere jelentős károsító
hatásnak van kitéve. A károsodás egyrészről az arteriolákat,
kapillárisokat és venulákat érinti, amelyet összefoglaló néven
kisérbetegségnek, mikroangiopátiának nevezünk. E forma leginkább a
szemet (retinopátia), a vesét (nefropátia) és az idegeket
(neuropátia) érinti.
A nagy artériákon kialakuló szövődmény, a
makroangiopátia morfológiailag nem különbözik a cukorbetegség
nélküli állapotban jelentkező ateroszklerotikus elváltozásoktól.
Hosszú távú, követéses epidemiológiai vizsgálatokból korábban azt a
következtetést lehetett levonni, hogy a mikroangiopátiás jelenségek
elsősorban a cukoranyagcsere kóros változásával függenek össze, mai
álláspontunk szerint ezek kialakulásában az emelkedett vérnyomásnak
és különösen a kóros lipidértékeknek komoly szerepük van (Gaede –
Pedersen, 2004). A vérzsírcsökkentés fontossága az érelmeszesedést
vizsgáló kutatási programok, valamint epidemiológiai vizsgálatok
eredményei alapján az utóbbi két évtizedben felértékelődött. A
vérzsírcsökkentő gyógyszerek palettájának szélesedése jelentősen
segítette az eddig alig befolyásolható folyamatnak tartott
ateroszklerózis lassítását, sőt egyes esetekben lehetővé tette az
érelmeszesedés folyamatának visszafordítását.
Lipid eltérések diabétesz mellituszban
1-es típusú diabétesz mellituszban stabil anyagcsere-állapot mellett
a vérzsírok emelkedése nem jellemző. A lipoprotein lipidek (a
hordozófehérjék zsírfrakciói) közül a védőfaktornak tekintett HDL-
(high density lipoprotein: magas sűrűségű lipoprotein) koleszterin a
kívülről alkalmazott inzulin hatására megemelkedik, ami a
lipoprotein lipáz- és a szöveti lipázrendszer aktivitásának
növekedésével magyarázható. A szérum teljes koleszterin, illetve
triglicerid koncentrációja nem változik. Jelentős diszlipidémia
elsősorban a cukoranyagcsere kisiklásakor, ketoacidosis esetén
figyelhető meg. A relatív, illetve abszolút inzulinhiány a
zsíranyagcsere súlyos, patológiás elváltozásait eredményezheti,
amelyek középpontjában a lipoprotein lipáz- és a szöveti
lipázrendszer elégtelensége áll. Ennek eredménye a nagymértékben
megemelkedett szabad zsírsavszint és a trigliceridben gazdag
lipoproteinek felszaporodása, ami súlyosabb helyzetben
kilomikronémiával is járó állapothoz, gyermekkorban akár
plazmaferézist igénylő akut pankreátitiszhez vezethet (Laing et. al,
2004, Lutfi et. al, 2012). Stabil anyagcsere-állapotban a T1DM-ben
szenvedő betegek lipoprotein lipid értékei kóros irányban főleg
akkor változnak, ha mikroalbuminuria, illetve vesebetegség jelenik
meg. Az európai ajánlások alapján ekkor a szérum koleszterin és LDL-
(low density lipoprotein: alacsony sűrűségű lipoprotein) koleszterin
kiindulási értékéhez viszonyított legalább 30%-os csökkentése
szükséges (ESC/EAS, 2011). Az elsődlegesen ajánlott gyógyszercsoport
a sztatinok rendelkezésre álló készítményei.
A 2-es típusú diabétesz mellituszban szenvedő
betegekben a domináló vérzsírelváltozás a hipertrigliceridémia.
Patomechanizmusát illetően az elváltozások középpontjában az
inzulinrezisztencia áll, ami számos intracelluláris mechanizmuson
keresztül a trigliceridben dús VLDL (very low density lipoprotein:
nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein) fokozott szintéziséhez és
májból történő szekréciójához vezet, jelentősen megemelve a szérum
triglicerid-szintet. Az inzulinrezisztencia egyéb következményei
között gyakori a hipertónia és hasi típusú elhízás, amelyek a
metabolikus szindróma jól ismert tünetegyüttesét képezik.
T2DM-ben, nőkben és férfiakban egyaránt, a
mortalitás egyik fő tényezője a koszorúerek ateroszklerózisa
(Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, 2010). A lipid
elváltozások egyik fontos mozzanata az LDL összetételének
megváltozása, a kicsi és sűrű LDL-molekulák megjelenése. Ezek az
LDL-részecskék esendőbbek az oxidatív folyamatokkal szemben, és a
sejtek által történő receptoriális felvételük is korlátozott.
Mindezek következtében felhalmozódnak a makrofágokban, amelyek ún.
habos sejteket (foam cells) képezve elősegítik az érelmeszesedéses
felrakódások, plakkok képződését. T2DM-ben az emelkedett
trigliceridszint mellett jellemző a HDL-koleszterin csökkent
koncentrációja, ami tovább fokozza az ateroszklerózis kialakulásának
és progressziójának esélyeit.
Az intervenciós vizsgálatok T2DM-ben is igazolták a
sztatinok egyértelmű kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást
csökkentő hatását. Metaanalízisek szerint az LDL-koleszterin-szint 1
mmol/l-es tartós csökkentése a kiindulási lipidértékektől és egyéb
kardiovaszkuláris rizikótényezőktől függetlenül, a súlyos keringési
események mintegy 20%-os mérséklődését eredményezi. A hazai és
nemzetközi ajánlások célértékekben határozzák meg azt az
LDL-koleszterinszintet, amelynek realizálódása során a fenti
kardiovaszkuláris rizikócsökkenés teljesül. T2DM-ben és klinikailag
igazolt kardiovaszkuláris betegségben és/vagy krónikus
vesebetegségben szenvedő betegek esetében az elérendő
LDL-koleszterinszintet <1,8 mmol/l-ben adják meg. Ugyanez a célérték
a negyven éven felüli T2DM-betegekben, amennyiben esetükben egy vagy
több további keringési rizikótényező igazolható, illetve már
kardiovaszkuláris betegség okozta szervkárosodás áll fenn (például
lezajlott miokardiális infarktus vagy sztrók). Az összes többi,
T2DM-ben szenvedő beteg esetében az elérendő
LDL-koleszterin-célérték <2,5 mmol/l.
A közelmúlt megfigyelései egyértelművé tették, hogy
a nagypotenciálú, szintetikus sztatinok diabetogén hatást fejthetnek
ki, ám epidemiológiai vizsgálatok szerint a kardiovaszkuláris
rizikót csökkentő tulajdonságuk mintegy kilencszeresen meghaladja a
cukorbetegség kialakulását elősegítő hatásukat.
Bár epidemiológiai vizsgálatok igazolták a
hipertrigliceridémia kardiovaszkuláris rizikóhoz való jelentős
hozzájárulását, a trigliceridcsökkentő kezelések nem váltották be
egyértelműen a hozzájuk fűződő reményeket. Az eddigi vizsgálatok
alapján a fibrátok közül csak a fenofibrát csökkentette T2DM-es
betegcsoportban a kardiovaszkuláris események számát (Scott et al.,
2009).
A HDL-koleszterinszint emelésére jelenleg
specifikus terápia nem áll rendelkezésünkre. A lehetőségek
központjában az életmód változtatása áll. A testsúly tartós
csökkentése, a fizikai aktivitás fokozása önmagában is jelentősen
mérsékelheti a szérum triglicerid és növelheti a
HDL-koleszterinszintet. A triglicerid-csökkentés további fontos
tényezője a táplálék egyszeresen és többszörösen telítetlen
zsírjainak megfelelő aránya.
A cukorbetegség megelőzési lehetősége
A cukorbetegség megelőzési lehetőségei alapvetően különböznek a
diabétesz két fő formájában. T1DM-ben ez idő szerint (a halmozott
diabétesz gyakoriságú családban élők időszakos szűrésén túl) érdemi
prevenciós eszközzel nem rendelkezünk. T2DM-ben a fokozott kockázatú
személyek (5. táblázat) rendszeres időközönként történő
szűrése, a túlsúly/elhízás megelőzése, a
szénhidrát-anyagcserezavarnak már prediabétesz stádiumban történő
felismerése jelenthet hatékony eszközt. Szűrésre ma
legelterjedtebben kétlépcsős eljárásokat használnak, amelyek első
fázisa egy kockázatfelmérő kérdőív kitöltése, második szakasza a
válaszok alapján fokozott kockázattal rendelkezők körében
laboratóriumi vércukormérés végzése. Ilyen kétlépcsős szűrés volt a
Magyar Diabetes Társaság által háziorvosi praxisok bevonásával
folytatott FINDRISK-program, amelynek fő fázisában több mint 70 000,
szénhidrát-anyagcserezavarról korábban nem tudó személy vett részt.
A fokozott kockázatot jelző ≥12 score értékkel rendelkezők 46%-ában
volt a szénhidrát-anyagcsere valamilyen mértékű károsodása
igazolható, 7,6%-ban került sor addig nem ismert T2DM felismerésére
(Winkler et al., 2011).
• Hipertónia (kezelt hipertónia vagy kezelés
nélküli esetben az eseti vérnyomás ismételten ≥140/90 Hgmm)
• Túlsúly / Elhízás (felnőttek esetén:
testtömegindex ≥27 kg/m2 vagy derékkörfogat férfiaknál >80 cm,
nőknél >94 cm; serdülők esetében a felsorolt értékek >életkori 90
percentilisnél)
• Első fokú rokon (szülő, testvér, gyermek) 2-es
típusú diabetesben szenved
• Első fokú rokonok között korai (férfiaknál 55,
nőknél 60 év alatt bekövetkezett) kardiovaszkuláris megbetegedés,
vagy halálozás szerepel
• Anyák, akik 4000 g súlynál nagyobb gyermeket
szültek
• Anyák, akik terhességük alatt cukorbetegek voltak
(gesztációs diabétesz)
• Születési korra számítottnál kisebb súllyal
(<2500 g) született egyének
• Kórelőzményi adatok között szénhidrát- és
zsíranyagcsere-zavarra utaló adatok szerepelnek
5. táblázat • 2-es típusú cukorbetegség tekintetében fokozott
kockázatnak kitett személyek azok a felnőtt (elsősorban 40 év
feletti) egyének, illetve serdülők (14–18 év közöttiek), akikre a
fenti klinikai ismérvek legalább egyike érvényes
E szűrés tapasztalatait is figyelembe vette a
Magyar Diabetes Társaság a Nemzeti Diabetes Program új változatának
az egészségügyi hatósághoz történt benyújtásakor. A program
elemeinek megvalósításához a szűkebb értelemben vett szakma és
tágabb értelmezésben, az egészségügyi ellátórendszer önmagában
kevés, széles körű társadalmi-gazdasági összefogás szükséges (Barkai
et.al, 2011).
Kulcsszavak: 1-es és 2-es típusú diabétesz mellitusz, kezelés,
megelőzés, lipid eltérések, keringési kockázat, Nemzeti Diabetes
Program
IRODALOM
Baranyi Éva – Békefi D. – Csákány M. Gy.
et al. (2013): Praegestatios és gestatios cukorbetegek ellátása: a
Magyar Diabetes Társaság Diabétesszel Társuló Terhességgel
Foglalkozó Munkacsoportjának ajánlásai. Diabetologia Hungarica. 21
(Suppl. 2), 2–64.
Barkai László – Blatniczky L. – Halmos E.
et al. (2011): Nemzeti Diabetes Program. Diabetologia Hungarica. 19
(Suppl. 3), 5–39.
Cholesterol Treatment Trialists’
Collaboration (2010): Efficacy and Safety of More Intensive Lowering
of LDL Cholesterol: A Meta-analysis of Data from 170 000
Participants in 26 Randomised Trials. The Lancet. 376,1670–1681.
DOI:10.1016/S0140-6736(10)61350-5 •
WEBCÍM
ESC/EAS (2011): Guidelines for the
Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal 32, 1769–1818.
DOI: 10.1093/eurheartj/ehr158 •
WEBCÍM
Gaál Zsolt – Gerő L. – Hidvégi T. et al.
(2014): A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és
gondozása a felnőttkorban. A Magyar Diabetes Társaság szakmai
irányelve. Diabetologia Hungarica (megjelenés alatt).
Gaede, Peter – Pedersen, Oluf (2004):
Intensive Integrated Therapy of Type 2 Diabetes: Implications for
Long-Term Prognosis. Diabetes. 53, S39-S47. •
WEBCÍM
Gyűrűs Éva – Patterson, C. – Soltész Gy.
et al. (2011): „Folyamatos emelkedő vagy csúcsok és fennsíkok?” – A
gyermekkori 1-es típusú diabetes incidenciája Magyarországon
(1989–2009). Orvosi Hetilap. 152, 1690–1695. DOI:
10.1556/OH.2011.29210
International Diabetes Federation (2013):
IDF Diabetes Atlas. 6th Edition. IDF, Brussels •
WEBCÍM
Inzucchi, Silvio E. – Bergenstal, R. M. –
Buse, J. B. et al. (2012): Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes: A Patient-centered Approach. Position Statement of the
American Diabetes Association (ADA) and the European Association for
the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 35, 1364–1372. DOI:
10.2337/dc12-0413 •
WEBCÍM
Jermendy György – Nádas J. – Szigethy E.
et al. (2008): A cukorbetegség és az emelkedett éhomi vércukor
prevalenciája a hazai felnőtt korú (20–69 éves) lakosság körében:
reprezentatív keresztmetszeti szűrővizsgálat eredményei. Magyar
Belorvosi Archívum. 61, 203–207.
Laing, Susan P. – Swerdlow, A. J. –
Slater, S. D. et al. (2004): Mortality from Heart Disease in a
Cohort of 23,000 Patients with Insulin-treated Diabetes.
Diabetologia. 46, 760–765. DOI 10.1007/s00125-003-1116-6 •
WEBCÍM
Lutfi, Rami – Huang, J. – Wong, H.R.
(2012): Plasmapheresis to Treat Hypertriglyceridemia in a Child with
Diabetic Ketoacidosis and Pancreatitis. Pediatrics. 129, 195–198.
DOI: 10.1542/peds.2011-0217 •
WEBCÍM
Rodbard, Helena W. – Jellinger, P. S. –
Davidson, J. E. et al. (2013): Statement by an American Association
of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology
Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for
Glycemic Control. Endocrinology Practice. 15, 540–559. DOI:
10.4158/EP.15.6.540 •
WEBCÍM
Scott, Russel – O’Brien, R. – Fulcher, G.
et al. (2009): Effects of Fenofibrate Treatment on Cardiovascular
Disease Risk in 9,795 Individuals with Type 2 Diabetes and Various
Components of the Metabolic Syndrome. Diabetes Care 32, 493-498. •
WEBCÍM
Winkler Gábor – Hidvégi T. –
Vándorfi Gy. et al. (2011): Kockázatalapú diabetes szűrés háziorvosi
praxisokban, felnőtt egyének körében. Diabetologia Hungarica. 19,
111–122.
|