Bevezetés
A reumatológiai kórképek a mozgásszervek fájdalommal és/vagy
funkciózavarral járó, nemtraumás eredetű megbetegedései. Azokat a
betegségeket soroljuk ide, melyek elsősorban vagy esetenként
kizárólag a mozgásszerveken játszódnak le, tudva azt, hogy más
szervek betegségei is gyakran okoznak mozgásszervi tüneteket.
A mozgásszervi megbetegedések világszerte
kiemelkedő és egyre növekvő népegészségügyi problémát jelentenek,
ami komoly terhet ró az egyénre, a családra és a társadalomra
egyaránt. A porc- és csontbetegségben szenvedők száma folyamatosan
emelkedik, aminek oka az életkor meghosszabbodásában és a
civilizációs ártalmak fokozott hatásában is keresendő. Ma
Magyarországon ezen betegek együttes számát mintegy kétmillióra
becsüljük. Ugyanakkor azt is látnunk kell, hogy a gyulladásos
kórképek elsősorban a fiatal és középkorú felnőtteket érintik, és a
gyermekeket sem kímélik. Hangsúlyozandó, hogy a mozgásszervi
betegségek közül a több szervrendszert érintő poliszisztémás
autoimmun kórképek és a reumatoid artritisz (RA) is értékelhetően
magasabb halálozással járnak, az RA-s betegek átlagos életkora
hozzávetőleg tíz évvel rövidebb, mint az átlagnépességé. Az
oszteoporózis (csontritkulás) talaján kialakult combnyaktáji törések
után mintegy 15–20%-os extra mortalitás következik be a törést nem
szenvedett, hasonló korú populációhoz képest. A reumatológiai
betegek életminősége már a betegség korai szakában jelentősen
romlik, a betegek számottevő része különböző fokban mások
segítségére szorul. A rövid távú keresőképtelenség és a tartós
rokkantság okai között, valamint a kapcsolódó direkt és indirekt
egészségügyi költségek megoszlásában a mozgásszervi betegségek
egyaránt dominálnak a keringési rendszer betegségei, a daganatok és
a mentális kórképek mellett. Az Európai Unió országaiban a
reumatikus betegségek százmilliónál több polgárt érintenek, a rövid
munkaképtelenség 50%-át, a tartós munkaképtelenség 60%-át teszik ki,
és az éves direkt és indirekt költségek mintegy 240 milliárd euró
nagyságrendűek (Hungarian Association of Rheumatologists et al.,
2011).
A betegségek súlyán túlmenően a reumatológiai
szakterület jelentőségét az utóbbi években itt végbement hallatlan
fejlődés és szemléletváltozás adja. Az élő szövetek és a
reumatológiai kórképek alapfolyamatainak megismerése napjainkban
rendkívül gyorsan vezet el az ezeket előnyösen befolyásolni tudó
evidence-based (bizonyítékokon alapuló) gyógyszerek kifejlesztéséhez
és széles körű klinikai alkalmazásához. Ezt bizonyítják azok a
betegségmódosító innovatív készítmények, melyeket a gyulladásos
ízületi megbetegedések vagy az oszteporózis mindennapi terápiájában
sikerrel alkalmazunk.
A reumatológiai kórképeket alapvetően gyulladásos,
ill. degeneratív (kopásos) kategóriákba soroljuk, előbbiek
elsősorban az ízületi belhártyán, míg az utóbbiak döntően a
porcrendszeren zajlanak. A két legfontosabb csoporthoz csatlakoznak
a lágyrészek elváltozásai, a metabolikus, tehát anyagcsere hátterű
csontszöveti betegségek, valamint a más természetű (például:
onkológiai, belgyógyászati) betegségek reumatológiai vonatkozásai.
Felosztásukat az 1. táblázat
tartalmazza (Poór, 2014).
Az ízületi gyulladások különböző típusai
A különböző okok miatt létrejött ízületi gyulladások (artritiszek)
Magyarországon hozzávetőleg 130–150 ezres betegszámot érintenek, és
alapvetően nem infekciózus (nem fertőzéses eredetű) és infekciózus
csoportokra oszthatók.
Közülük a gyakoriságát és súlyosságát tekintve
legfontosabb kórkép a reumatoid artritisz, krónikus progresszív
sokízületi gyulladás, mely elpusztítva az ízületi porcot és csontot,
súlyos deformitást, mozgáskorlátozottságot, belszervi szövődményeket
idézhet elő, és a beteg fizikai, pszichés és anyagi elnyomorodásához
vezethet. A nálunk mintegy ötvenezer beteget érintő kórkép
kialakulásában immunológiai kisiklások és a gyulladásban részt vevő
sejtek (T- és B-limfociták, makrofágok stb.) által termelt kóros
sejttermékek (például citokinek) játszanak fontos szerepet (Gergely
– Poór, 2007). A betegség gyermekkori változata a juvenilis
idiopátiás artritisz (JIA), ezeken túlmenően a gyermekek élettani
növekedését és fejlődését is gátolja, ezért a fiatalkori
artritiszben szenvedő gyermekek testileg visszamaradottak lehetnek.
A különböző szerveket érintő poliszisztémás autoimmun betegségek
(például szisztémás lupusz erythematosus, szisztémás szklerózis,
dermatomiozitisz stb.) egyéb vezető tüneteik mellett gyakran az
ízületek gyulladását is okozzák. A pszoriázishoz (pikkelysömör)
társuló artritisz vagy a gerinc elmerevedésével és előrehajlott
tartással járó Bechterew-kór a szpondilartritiszek közé tartoznak,
és súlyos mozgáskorlátozottságot okozhatnak. A köszvény alapvetően a
húgysavanyagcsere zavara, mikor a vérben felszaporodott
húgysavkristályok formájában kicsapódva ízületi gyulladást és más
belszervi szövődményeket idéz elő. Az infekciózus artritiszek
kiváltásában az ízületbe különböző módon bekerült baktériumok,
vírusok vagy gombák játszanak szerepet, mely folyamat általános
fertőzést, szepszist is kiválthat. A felsorolt ízületi gyulladások
legtöbbször a munkaképes, esetenként a még iskoláskorú korosztályt
veszélyeztetik, tehát a folyamat kezelésének eredménye hosszú távon
hat ki életükre.
Artritiszek diagnosztikája
Az ízületi gyulladások kórismézésének folyamatában a gyulladás
lokális és általános tüneteinek igazolását, az egyes
artritisztípusok speciális jellemzőinek megtalálását és ezeken
túlmenően a betegség kimenetelének súlyosságát mérlegelő
prognosztikai tényezők szerepét különböztetjük meg.
A gyulladás lokális és általános tünetei az
ízületek és az egész szervezet (például hőemelkedés) fizikális
vizsgálata valamint a gyulladásos laboratóriumi paraméterek (például
vörösvértest-süllyedés) emelkedése alapján állapíthatók meg. Az
artritiszek közös jellemzője, hogy a fájdalmon és a funkciózavaron
túlmenően az ízület duzzanata, melegsége és a felette levő bőr
vöröses elszíneződése is kialakul. A képalkotó vizsgálatokkal (MRI,
CT, ultrahang, hagyományos röntgenvizsgálat stb.) látható
gyulladásos jellegű ízületi eltérések csak több-kevesebb késéssel
jelennek meg. A gyulladásos folyamat bizonyítását a betegtől
célzottan felvett anamnézis is alátámaszthatja, a gyulladás
forrására (pl. különböző fertőzések) utaló kórtörténeti adatok
feltárásával.
Ezt követi a speciális diagnosztika, mely az egyes
artritisztípusokat különíti el egymástól. Az immunhátterű kórképek
(reumatoid artritisz, juvenilisartritisz, poliszisztémás autoimmun
kórképek) felismerésében a szervezet saját szövetei ellen képződött
különböző ellenanyagok vannak elsősorban segítségünkre. Az általában
a láb kisízületeinek rohamszerű ízületi gyulladását okozó köszvényt
az ízületi kristályok polarizált fénymikroszkóppal történő
kimutatásával, illetve a húgysavanyagcsere eltéréseivel tudjuk
bizonyítani. Az infekciózus artritiszeket az ízületi folyadékból
kitenyésztett baktériumok támasztják alá véglegesen. Fontos, hogy az
artritisz biztos diagnózisa minél korábban szülessen meg, amiben
nemzetközileg elfogadott kritériumrendszerek alkalmazása segíti a
kezelőorvost.
Ma már a diagnosztika szerves kiegészítője a
prognosztikai markerek elemzése, mely a súlyos kimenetelű esetek
azonosítását szolgálja. Ebben a betegség klinikai lefolyása (az
érintett ízületek száma, azok gyulladásos aktivitásának mértéke,
ízületen kívüli érintettség) az ellenanyagok titere, a rossz
prognózist előrevetítő genetikai markerek (például egyes
HLA-típusok) hordozása és a korai radiológiai progresszió egyaránt
meghatározóak.
Tüneti és célzott kezelések
Az ízületi gyulladások tüneti kezelésének szerves részét képezi az
érintett ízület nyugalomba helyezése, szükség esetén rögzítése és az
ízület hűtése. Ilyenkor a meleg alkalmazása és az ízület terhelése
tilos. Ugyanakkor tartós folyamat esetén az ízület gyógytornász
szakember által történő napi átmozgatása szükséges a későbbi
zsugorodás megakadályozása céljából. Fájdalomcsillapítókat és nem
szteroid típusú gyulladáscsökkentőket adunk a panaszok és tünetek
mérséklése céljából. Az erősebb gyulladásgátló hatású
kortikoszteroidok adására csak a fertőzéses hátterű folyamatok
kizárása után, biztos diagnózis birtokában, szakorvosi indikációval
kerülhet sor.
A célzott kezelések már az artritisz hátterét is
figyelembe veszik, és oki vagy patogenetikai szinten avatkoznak be a
kórfolyamatba. Infekciózus gyulladás esetén a kitenyésztett kórokozó
és annak gyógyszerérzékenysége alaján megkezdett antibiotikus
terápia oki kezelésnek tekintendő, hiszen a betegség okát szünteti
meg, és teljes gyógyulást eredményezhet. Köszvény fennállásakor a
purinanyagcsere-zavar okát legtöbbször nem tudjuk eliminálni,
ugyanakkor a magas szérum húgysavszint csökkentésével patogenetikai
szinten akadályozzuk meg a kristályok kicsapódásával járó ízületi
rohamok és ízület feletti köszvényes csomók (tofuszok) kialakulását,
valamint az érrendszeri, vese- és egyéb belszervi elváltozások
manifesztálódását. A célzott kezelés célérték alapján történik,
vagyis a rohammentes állapot és a biztonságosnak tekintett 360
µmol/l alatti szérum húgysavszintek elérését tekinjük a kezelés
alapvető célkitűzésének.
A különböző krónikus természetű autoimmun kórképek
pontos okát nem ismerjük, ugyanakkor sok információval rendelkezünk
a kórfolyamatban részt vevő egyes fehérvérsejt alcsoportok
szerepéről. Ezért ezen kórképekben a szintén patogenetikai szintű
betegségmódosító (disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs)
gyógyszeres kezelés a reális lehetőségünk. Ezen
|
|
kórképek DMARD kezelésének célja a tartós klinikai
remisszió, illetve az alacsony betegségaktivitás elérése, az
ízületek strukturális/radiológiai károsodásának és a funkcionális
rokkantságnak a megelőzése, a munkaképesség és a szociális részvétel
megtartása, a komorbiditások (társbetegségek) kockázatának
csökkentése, tehát együttesen a hosszú távú egészségfüggő
életminőség biztosítása. Reumatoid artritiszben például a korán
megkezdett és nagyobb dózisban adott metotrexát adásától, illetve
egyéb betegmódosító szerekkel történő kombinációjától számos esetben
a betegségaktivitási indexek kítűzött célértékek alá történő
csökkentése és a betegség megfékezése várható (Juhász et al.,
2012).Az igazán súlyos, rossz prognózisú esetekben ugyanakkor a
DMARD kezelések önmagukban elégtelenek, ilyenkor biológiai terápia
alkalmazására van szükség, ami forradalmi áttörést jelentett az
immuntermészetű ízületi gyulladások kezelésében.
A biológiai terápia jelentősége
A reumatológiában alkalmazott biológiai terápia alatt olyan, élő
szervezetek által termelt fehérjemolekulákat értünk, melyek a
szervezet működésébe a gyulladásos sejttermékek vagy az aktivált
sejtek immunológiai gátlása révén avatkoznak be. Ezen anyagokat
biotechnológiai, legtöbbször igen modern géntechnológiai úton (pl.
transzgenikus módszerrel) állítjuk elő. Legtöbbször monoklonális
ellenanyagok (monoclonal antibodies – mAbs), melyek az emberi
fehérje jellemzőihez való viszonyuk alapján humán, nagyrészben azzal
azonos humanizált, vagy kimerikus (humán–állat) természetűek
lehetnek. A célzottan megtámadott sejttermékek legtöbbször a
gyulladásos folyamatban és a szövetpusztításban kulcsszereplő
citokinek, közülük is elsősorban a tumornekrózisfaktor-alfa (TNF-α)
és az interleukinok (IL). A sejtfelszínen ható biológiai molekulák
az aktivált T-limfociták vagy B-limfociták direkt gátlásával hatnak.
A reumatológiában jelenleg használt biologikumok hatásának
felosztását az 1. ábra
mutatja (Poór, 2014).
A felsorolt biológiai készítményeket mára már
világszerte több millió immunológiai hátterű reumatológiai betegen
használják nagy sikerrel. Közülük a legtöbb beteg reumatoid
artritiszben szenved, de Bechterew-kórban, pszoriázishoz társuló
artritiszben és fiatalkori artritiszben is komoly tapasztalatok
gyűltek össze. Az injekcióban és infúzióban adott készítmények
nemcsak az igen fájdalmas tüneteket csökkentik minden korábbi
szernél hatékonyabban, hanem meggátolják a betegség előremenetelét
és így megóvják a beteget az elnyomorodástól, a különböző
szövődményektől és élettartama megrövidülésétől. A gyógyszer a
kezelt esetek kb. kétharmadában bizonyul hatékonynak. A korán
felállított diagnózis birtokában megkezdett biológiai terápia
nemcsak a beteg életminősége, hanem munkaképessége szempontjából is
új perspektívákat vázol fel. A cél a fiatal és középkorú gyulladásos
reumatológiai betegek munkában tartása, és munkához való
visszatérésének elősegítése. Az artritiszes gyermekek számára a
biológiai terápia megnyitja a teljes élet lehetőségét. Ezen
készítményeket reumatológiai alkalmazásuk mellett gyulladásos
bélbetegségekben és pikkelysömör esetén is eredményesen használjuk.
Természetesen a költséges beavatkozásokat csak más gyógyszerek
hatástalansága esetén rendeljük, és a gondos kivizsgálást követő
beteggondozás során mindig figyelemmel kell lennünk a potenciális
mellékhatásokra, így például a fertőzések fokozott veszélyére is.
Hazai artritisz centrumhálózat
Az ízületi gyulladások diagnosztikája és gyógyszeres kezelése komoly
szaktudást és anyagi ráfordítást igényel, ezért az hatékonyan csak
centralizált szakorvosi ellátás keretében oldható meg. A
megvalósítás érdekében az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás
Intézet (ORFI) artritisz munkacsoportja az Egészség évtizede
népegészségügyi program mozgásszervi alprogramja keretében 2003-ban
az egészségügyi kormányzathoz benyújtotta A hazai artritisz
centrumhálózat felállításának tervezetét, amely elfogadásra és
felállításra került (Poór, 2003). Az egyes centrumok akkreditálására
kiírt pályázat személyi feltételek (szakorvosi képesítés és
tapasztalat, szakdolgozói team), szakmai környezet (széles
konziliáriusi háttér, helyben intenzív terápiás osztály) és tárgyi
feltételek (nagy artritiszes beteganyagot gondozó szakambulancia, 24
órás működésű fekvőbeteg osztály, speciális laboratóriumi és
képalkotó diagnosztika) teljesülését írta elő. A követelményeknek
országosan huszonegy hazai centrum felelt meg, és az egész rendszer
irányítására Országos Felnőtt- és Gyermekreumatológiai Arthritisz
Központként az ORFI kapott megbízatást
(2. ábra). A hálózatban több
mint százötven reumatológus és más szakorvos dolgozik az adott
egyetem vagy vezető hazai kórház reumatológiai osztálya és
ambulanciája keretében (Poór, 2013).
Sikerült elérni, hogy 2006-tól a biológiai terápiás
készítmények ezekben a centrumokban – kizárólag centrumhoz kötötten
– a hazai betegek számára 100%-os OEP-finanszírozással rendelhetőek.
Azt is ki kell emelni, hogy ez a rendelkezés az Európában
regisztrált valamennyi biologikumra vonatkozik, tehát a hazai
betegek kezelési lehetőségei megegyeznek más európai polgárok
esélyeivel. A kezelésben követett hazai irányelvek az ezirányú
nemzetközi ajánlásokon alapulnak.
Magyarországon a biologikumokkal kezelt betegek
száma 2013 végére elérte a tízezret, mintegy háromnegyedük
reumatológiai javaslattal kapja a gyógyszert, a többi beteg
gasztroenterológiai és bőrgyógyászati indikációban (OEP-adatbázis,
2013). A biológiai terápiával kezelt reumatoid artritiszes betegek
különböző európai országokban tapasztalt arányából kiderül, hogy a
magyarországi 9,0%-os kezelési arány jelentősen meghaladja a
közép-kelet-európai átlagot (3–4%), de az Európai Uniós 12,5%-os
átlagtól, és különösen egyes országok (Norvégia, Írország,
Svédország) 30% körüli arányától
(3. ábra) elmarad (Kobelt – Kasteng, 2009). A biológiai
terápia alkalmazásának további növelését jelenleg a centrumokba
történő hosszú és lassú betegutak, a jelenlegi kórházi tételes
finanszírozás centrum-orvosokra jutó adminisztratív terhei és a
nehezen bővíthető finanszírozási források egyaránt limitálják.
Ugyanakkor elmondható, hogy az artritiszes betegek ellátására
Magyarországon egy európai színvonalú hálózatot sikerült kialakítani
és működtetni, ahol a betegségek adekvát korai diagnosztikája és a
betegek centrumszintű, célzott gyógyszeres kezelése történik,
megadott célértékek (treat to target) alapján.
Kitekintés
Mit hozhat a jövő az ízületi gyulladások ellátása területén? Mivel
az alapkutatások folyamatosan tárják fel a fókuszban lévő
gyulladásos ízületi betegségek újabb és újabb részleteit, a
diagnosztika és a terápia területén számos új eredmény várható már a
közeli jövőben is. Az immunológiai hátterű artritiszek
kórismézésében megjelenő markerekkel még korábbi és még
specifikusabb lehet majd diagnózis. Bővül a biológiai terápiás
arzenál, az új biologikumok részben a korábbi célpontokon hatnak,
részben újakat céloznak meg. Az utóbbiakra példák a gyulladásos
válaszban fontos egyes interleukin molekulák (IL-17A, IL-20, 21, 22,
stb.), a dendritikus sejtek, a kemokinek, a granulocita-makrofág
kolóniastimuláló faktor (GM-CSF), vagy az adipociták által termelt
adipokinek gátlása, illetve az autoimmunitást blokkoló regulatorikus
T-sejtek stimulálása. A gyógyszeres lehetőségek bővülésével el kell
jutnunk az adott betegben zajló gyulladás kulcsmolekulájának
szelektív gátlásához, mivel tudjuk, hogy az immunkórképek
azonosságuk mellett egyénenként eltérő patogenetikai sajátságokat is
mutatnak. Mindez a rendszerszintű orvostudomány (systems medicine)
megvalósuló lehetőségeit vetíti előre, mikor a patogenezisben fontos
génexpressziókat detektáló vizsgálati eredmények birtokában
perszonalizált gyógyszeres terápiára nyílik majd lehetőség. Fentiek
tükrében a tumornekrózisfaktor-alfa felfedezésével és gátlásával
kiteljesedett molekuláris reumatológia a XXI. század elejére nem
véletlenül került a medicina leggyorsabban fejlődő területei közé.
Kulcsszavak: ízületi gyulladások, diagnosztika és kezelés,
biológiai terápia, artritisz centrumok
IRODALOM
Gergely Péter – Poór Gyula (2007): A
rheumatoid arthritis modern kezelési és gondozási lehetőségei
Magyarorszá-gon. Lege Artis Medicinae. 17, 1–8. •
WEBCÍM
Hungarian Association of Rheumatologists –
European League Against Rheumatism – Fit for Work Europe: Joint
Position and Recommendations for the Council Conclusions on the EU
Disability Strategy 2010–2020. •
WEBCÍM
Juhász P. – Mester Á. – Bíró J. et al.
(2012): A biológiai és a hagyományos betegségmódosító terápia
hatékonyságának összehasonlító vizsgálata magyarországi rheumatoid
arthritises betegekben: az ABRAB-vizsgálat első eredményei. Magyar
Reumatológia. 53, 63–73.
Kobelt, Gisela – Kasteng, Frida (2009):
Access to Innovative Treatments in Rheumatoid Arthritis in Europe. A
Report Prepared forthe European Federationof Pharmaceutical Industry
Associations (EFPIA)
OEP (Országos Egészségbiztosítási
Pénztár): OEP adatbázis 2013. Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Poór Gyula – ORFI arthritis munkacsoport
(2003): A hazai arthritis centrumhálózat felállításának tervezete.
Az Egészség Évtizede Népegészségügyi Program Mozgásszervi
Alprogramja.
Poór Gyula (szerk.) (2014): A reumatológia
tankönyve. Medicina, Budapest. (in print)
Poór Gyula (2013): Reumatológia 2013:
Molekuláris szintű célzott kezelések a centrumokban.
Orvostovábbképző Szemle. 20 (különszám), 103–106.
|
|