Évről évre felmerül a kérdés, van-e
létjogosultságuk az újabb és újabb ajánlásoknak,
irányelv-módosulásoknak. Ha csak arra gondolunk, hogy a
magasvérnyomás-betegséggel lazábban-szorosabban kapcsolódó cikkek,
összefoglalók száma végtelen (üssük csak be a Google-ba a
hypertension címszót, és a másodperc töredéke alatt több mint 19
millió találat érkezik), akkor különös jelentőségű a szakértők
ajánlása. Évenként is meghaladja a több százat a több ezer beteg
adatát értékelő nagy nemzetközi vizsgálatok száma, melyeket
publikációkban olvashatunk, és nagy nemzetközi kongresszusokon
kerülnek bemutatásra. Az elmúlt évben több nemzetközi szervezet új
ajánlást jelentetett meg a hipertónia témakörében. A European
Society of Hypertension és a European Society of Cardiology
(ESH/ESC) 2013 júliusában publikált ajánlása átfogó jellegű, a
hipertónia diagnosztikájának kérdéskörét maximális részletességgel
tárgyalja (Mancia et al., 2013). Az American Society of Hypertension
és az International Society of Hypertension (ASH/ISH) 2014-es
ajánlása terjedelmét tekintve jóval rövidebb, ennél fogva
diagnosztikai részletekbe kevésbé bocsátkozó munka (Weber et al.,
2014). Az ugyancsak amerikai Eighth Joint National Committee (JNC8)
pedig a hipertónia diagnosztikájának csak néhány részletére
fókuszálva foglalja össze szigorúan evidencián alapuló ajánlásait
(James et al., 2014). 2009-ben jelent meg az utolsó hazai ajánlás
(Kiss et al., 2009), ami most felfrissítve, evidenciaszintekkel
megerősítve került bemutatásra a Magyar HypertoniaTársaság éves
kongresszusán, 2014 szeptemberében.
A magasvérnyomás-betegség gyakorisága,
epidemiológia
Magyarországon 3–3,5 millió hipertóniás egyén él, tehát egyértelműen
vezető népbetegség, kiemelt helyet foglal el a morbiditási és
mortalitási statisztikákban. A hazai felnőtt lakosságban a
hipertónia prevalenciája meghaladja a 35%-ot, serdülőknél ez az
előfordulási arány 2,5%. Nőknél a halálozás 55%-a, férfiaknál 44%-a
a keringési rendszer betegségeivel függ össze. Európai adatok
szerint a vérnyomás 1 Hgmm-rel történő emelkedése 1,5%-kal emeli a
kardiovaszkuláris halálozást. A hatékony vérnyomáskontroll, vagyis a
célértéken tartott vérnyomásérték 45%-kal csökkenti a stroke,
24%-kal a szívinfarktus mortalitását, 34%-kal a szívelégtelenség
miatti kórházi kezelés kockázatát.
Magyarország Átfogó Egészségvédelmi
Szűrőprogramjának (MÁESZ) adatai szerint a 65 év felettiek aránya
16,9% volt, köztük a hipertónia gyakorisága közel 70%-os. A teljes
populációban nőknél 32,7%, férfiaknál 34,1% a hipertónia
prevalenciája A hipertónia és a nemek kapcsolata kortól függően is
változik. Menopauza után a nők között a hipertónia, a túlsúly és a
fizikai inaktivitás gyakoribb, mint a férfiaknál. A vérnyomás minden
paraméter közül legszorosabb korrelációban a testsúllyal van,
hipertóniások 70,6%-ában a haskörfogat kóros értéket mutat (Barna et
al., 2013). A különböző vizsgálatok alapján minden 1 tskg/m2 (BMI)
növekedés 12%-kal növeli a hipertónia kialakulásának kockázatát.
Minden 10 kg testsúlynövekedés 3 Hgmm-rel növeli a szisztolés, 2,2
Hgmm-rel a diasztolés vérnyomást. A születési súly és a serdülőkori
vérnyomás között negatív korreláció mutatható ki, kis születési súly
esetén a felnőttkori hipertónia incidenciája nagyobb. A
MÁESZ-vizsgálatban a négyéves adatok elemzése során összefüggést
találtunk a hipertónia gyakorisága és a túlsúlyosság között, a
kapcsolat mindkét nemnél igazolható volt A tudottan hipertóniások
több mint 80%-a túlsúlyos, 89%-ának nagyobb a haskörfogata (alma
típusú elhízott), és a túlsúlyosak több mint 33%-a hipertóniás (Kiss
et al., 2014). A hipertóniás és egyben cukorbetegek
kardiovaszkuláris morbiditása és mortalitása 2,5–2,7-szeres a
lakosság egészéhez képest. A háziorvosi praxisban 2001–2011 között a
diabétesz mellitusz gyakorisága 85%-kal növekedett. 2-es típusú
(időskori) diabéteszben a hipertónia gyakorisága három-négyszerese
az átlagpopulációénak. Több megfigyelés szól a környezeti hatások,
az életmód, a fizikai aktivitás csökkenésének és az energiaigényt
meghaladó kalóriatartalmú étkezés prediszponáló, valamint a
genetikai tényezők hajlamosító szerepéről. Hipertóniás szülők
gyermekeinél a magasvérnyomás-betegség gyakrabban fordul elő, és
anya és gyermeke között szorosabb korrelációt észleltek. A
legszorosabb összefüggés az egypetéjű ikreknél észlelhető. A szülő
és a saját gyermek esetén kétszeres gyakoriságú a hipertónia, mint
szülő és adoptált gyermek esetén. Urbanizált körülmények között a
prevalencia nagyobb (41%, nem urbanizált populációban 26,8%). A
fizikai inaktivitás a hipertónia rizikóját 30%-kal növeli. Nőknél az
alacsonyabb jövedelműek körében 33%-kal nagyobb a prevalencia.
A hipertónia diagnózisa és osztályozása
A vérnyomás mérése a felkaron történik, a könyökhajlatban az artéria
felett elhelyezett sztetoszkóp segítségével. A csukló-, illetve
ujjmérők egyre népszerűbbek, de fontos tudni, hogy a szisztolés és
diasztolés vérnyomás lényegesen eltérő lehet az arteriás hálózat
különböző részein, ezért jelenleg ezek nem ajánlottak a diagnózis
megállapítására, vagy a kezelés utánkövetésére. A vérnyomás
mérésével egy időben a szívfrekvenciát is meg kell határozni. A
vérnyomásértékek jelentős spontán ingadozása miatt a hipertónia
diagnózisának felállítását többszöri, különböző időpontokban történt
vérnyomásmérésnek kell megelőznie.
Hipertónia-betegségről beszélhetünk, ha a vérnyomás
rendelői körülmények között, nyugalomban, három különböző alkalommal
(legalább egyhetes időközzel mért), alkalmanként legalább kétszer
mért értékének átlaga nagyobb, mint 140 Hgmm szisztolés, vagy
nagyobb, mint 90 Hgmm diasztolés érték (Zanchetti et al., 2009). A
vérnyomás meghatározásához higanyos vérnyomásmérőt Európa számos
országában, így hazánkban sem használhatunk a higany káros hatása
miatt, helyette automata vagy félautomata vérnyomásmérővel történik
a mérés. A higanyos mérőket napjainkban csak vérnyomásmérők
hitelesítése céljából alkalmazzuk. Megfelelő méretű felkari
mandzsetta használata javasolt, a mérést első alkalommal mindkét
karon el kell végezni, a magasabb érték a mérvadó. Mérés előtti fél
órában a páciens tartózkodjék a fizikai terheléstől, ne fogyasszon
koffeint, és ne dohányozzon. A vizsgálat ülő testhelyzetben
javasolt, a mandzsetta legyen a szív magasságában, a mérés öt perc
pihenés után történjen. A rendelőben mért vérnyomás alapján
határozható meg a hipertónia súlyossági foka
(1. táblázat).
Az otthon mért vérnyomás általában kevesebb
(rendelői „fehérköpeny-jelenség”), ezért a normális és kóros
vérnyomás közötti határérték alacsonyabb. Otthoni önvérnyomásmérés
során akkor beszélünk hipertóniáról, ha a nappali érték átlaga
meghaladja a 135/85 Hgmm-t. Az ambuláns vérnyomásmonitorozás (ABPM)
teljesen automatikus technika, melynek segítségével tetszőleges
gyakoriságú vérnyomásmérésekkel meghatározható egy adott időszak
(leggyakrabban 24 óra időtartam, nappal húsz, éjszaka harminc
percenként) nappali és éjszakai vérnyomásértéke, ezek átlaga, és az
ezekből származtatott értékek. Az adatokat egy számítógépen futó
program segítségével a felhasználó részletesen ellenőrizheti. A
szoftver grafikus, numerikus, valamint statisztikus értékelést tesz
lehetővé, és kiszámolja az összes szükséges paramétert és indexet.
Az ABPM 24 órás, éjszakai és nappali vérnyomásátlagai a legfontosabb
paraméterek közé tartoznak, mivel jól reprodukálhatók és
prognosztikai értékük is bizonyított. Az ABPM adataival jellemezhető
a vérnyomáscsökkentő szer hatásának időbeli lefolyása a mindennapi
szokásos aktivitás idején (Barna, 1999). Segítségével meghatározható
a vérnyomás csökkentésének kiegyensúlyozottsága, a maradékhatás és a
csúcshatás aránya (M/Cs). A reggeli gyors vérnyomásemelkedésnek is
nagy a patogenetikai jelentősége, mert részben ez a felelős a
koszorúér-betegség, stroke okozta eltérésekért, a ritmuszavarok és a
hirtelen halál szaporodásáért. Mértéke fokozott, ha a közvetlenül a
felkelés után álló helyzetben indított mérés és az éjszakai átlag
különbsége >14 Hgmm. A „fehérköpeny-jelenség” a rövid távú
vérnyomásvariabilitás speciális formája, az egészségügyi személyzet
jelenlétében jelentősen és reprodukálhatóan emelkedett vérnyomás és
szívfrekvencia jelensége. A „fehérköpeny-jelenség” mértéke
szignifikáns, ha ³20/10 Hgmm és nagyfokú, ha ³40/20 Hgmm. A
„fehérköpeny-jelenség” diagnosztikus fontosságát hiba lenne
alábecsülni, gyakorisága hipertóniás egyénekben 60–70%. A
fehérköpeny-hipertóniások hosszú távú utánkövetése alapján
28–75%-nál tényleges hipertónia alakul ki. A
„fehérköpeny-hipertónia” patomechanizmusában a fokozott szimpatikus
aktivitásnak döntő szerepe van. A „fehérköpeny-hipertónia” nem külön
ártalmatlan klinikai entitás, hanem az esszenciális hipertónia
kisebb kockázatú kezdeti stádiuma, amelynél a vérnyomás átlagértékei
még normálisak, a variabilitás azonban emelkedett
(2. táblázat).
A hipertóniás beteg állapotát meghatározó kockázati tényezők
A hipertóniás beteg vizsgálatának fő célkitűzése a
magasvérnyomás-betegség súlyossági besorolása, az etiológia
meghatározása: primer vagy szekunder a hipertónia, és a teljes
kardiovaszkuláris kockázat felmérése. Ennek során megállapításra
kerül, hogy melyek a prognózist meghatározó rizikófaktorok, különös
tekintettel az életmóddal módosíthatókra, melyek a prognózist
meghatározó, speciális kezelést igénylő célszervkárosodások, és
milyen, a prognózist meghatározó és/vagy a vérnyomáscsökkentő
kezelést alapvetően befolyásoló társbetegségek állnak fenn.
Hipertónia esetén kiemelt jelentőségű a keringési betegség okozta
kockázat felmérése, célszervkárosodások, társbetegségek felismerése,
és nem hanyagolható el a betegek egyéni, egészségi és szociális
helyzetének megismerése sem. A befolyásolható és nem befolyásolható
kockázati tényezők felismerése segíthet a komplex terápiás stratégia
kialakításában. Hipertónia-betegségben a kockázati tényezőkön túl
fel kell ismerni a tünetmentes esetekben jelen lévő szervkárosodás
jeleit, valamint a társbetegségeket; erre pontosan kidolgozott
protokollok állnak rendelkezésre. Ezek magukban foglalják a
pulzusnyomás (szisztolés és diasztolés vérnyomás különbsége), az EKG
egyes értékeinek meghatározását, vagy a szívultrahang-vizsgálat
egyes értékeinek figyelembe vételét, a nyaki ütőerek ultrahangos
vizsgálatát (karotiszfal-vastagodás vagy plakk), a pulzushullám
terjedési sebességének mérését, a perifériás érbetegségre utaló
elváltozásokat (boka-kar index), a veseműködés meghatározását (eGFR
és fehérjeürítés) mérését.
A hipertónia-betegség komplex kezelésének általános alapelvei
A hipertóniás betegek kezelésének célja, hogy meggátoljuk, lassítsuk
a hipertóniás célszervkárosodások, illetve szövődmények
kialakulását, ezáltal meghosszabbítsuk az egészségben eltöltött
élettartamot, csökkentsük a mortalitást, és mindeközben javítsuk az
életminőséget. Ideális antihipertenzív szer az élettani, kórélettani
ismeretek tükrében egyelőre nem ismert. Az adott lehetőségek mellett
sem rendelkezünk olyan vérnyomáscsökkentővel, melynek hatása
egyszerre nem túl gyors, ugyanakkor azonban tartós, és hatása
testhelyzettől független, napi egy alkalommal adható szájon át,
étkezéstől független megfelelő felszívódású, emellett jól
kombinálható más szerekkel, nem csökkenti a szív összehúzó erejét,
nem okoz kedvezőtlen anyagcsere-változásokat, az életminőséget
kedvezően befolyásolja, nincs hozzászokás, elvonási tünetek nem
jelentkeznek, és végül – de nem utolsósorban – olcsó is.
A hipertónia az esetek nagy részében sem panaszt,
sem tünetet nem okoz. Amennyiben egy gyógyszert tartósan szükséges
szedni, akkor a betegek több mint fele (!) vagy kisebb dózisban,
vagy egáltalán nem szedi azt. Nemzetközi felmérések szerint az
elégtelen együttműködés sem az iskolázottsággal, sem az
intelligenciával, sem az anyagi helyzettel nincs összefüggésben. Az
aktuális érzelmi kiegyensúlyozottság vagy annak hiánya azonban
összefüggésben lehet a megfelelő gyógyszerszedési szokással. A
mellékhatások megjelenése vagy annak lehetősége jelentősen csökkenti
a gyógyszerszedési hajlandóságot, és ezt a betegek több mint 60%-a a
kezelőorvos tudta nélkül teszi. Gyakran tisztázatlan a gyógyszer
neve, a gyógyszer bevételének időpontja(i), kapcsolata az
étkezéssel, testmozgással, életritmussal, annak várható és nem várt
hatásai. Ismert tény emellett, hogy az antihipertenzív szerek
gyakran okoznak mellékhatást, míg a betegség önmagában nem jár
tünettel. A gyógyszeres kezelés során számos valódi és téves
információt kell tisztázni (páldául: hozzászokás alakul ki,
alkohollal jobban hat stb.). Az életmód és a táplálkozási szokások
változtatása helyett mind az orvosok, mind a betegek szívesen emelik
a vérnyomáscsökkentők mennyiségét, és utána a nem várt mellékhatások
is fokozódhatnak. A gyakori, rövid ideig tartó orvos-beteg
találkozások jobban segítik az együttműködést, mint a ritkább, de
hosszú ideig tartók. Tisztázni kell, hogy az elfelejtett
gyógyszerbevétel esetén mi a teendő. Elmondható, hogy az ideális
gyógyszerszedést az ideális orvos-beteg partnerkapcsolat jellemzi.
Ennek során a hosszantartó betegség folyamatos gondozást jelent,
amikor a kezelőorvos a szakmai ismeretek birtokában hatékony
segítője lehet a betegséget ismerő és azt elfogadni tudó betegnek.
A hipertónia-betegség nem gyógyszeres
és gyógyszeres kezelése
Fontos a nem gyógyszeres kezelés (életmód-változtatás, a túlsúly
csökkentése, dohányzás abbahagyása, sófogyasztás csökkentése,
rendszeres fizikai aktivitás) mielőbbi elkezdése. A fizikai
aktivitások közül a gyaloglás, futás, úszás, evezés javasolt
legalább hetente három–négy alkalommal, de lehetőleg minden nap,
30–60 perces időtartamban. A rendszeres edzés sportáganként eltérő
módon csökkenti a nyugalmi vérnyomást. Határérték-hipertónia esetén
a fizikai aktivitás 6/7 Hgmm átlagos vérnyomáscsökkenést eredményez.
Nem ajánlható, hogy hipertóniás beteg ellenőrzés nélkül kezdjen
testedzést. Ajánlott a normális testtömegindex elérése és megtartása
(BMI 20–25 között), a napi 5 g alatti nátrium-klorid-fogyasztás,
nagyobb mennyiségű zöldség, gyümölcs, kis transzzsírtartalmú
tejtermékek, ételek fogyasztása. Javasolt az alkoholfogyasztás
mérséklése kevesebb mint 20–30 g/nap etanolra férfiak, és kevesebb
mint 10–20 g/nap etanolra nők esetében. A dohányzó betegeknek
leszokási tanácsokat kell adni, és egyben minden kért segítséget is.
A vérnyomáscsökkentő szerek hatékonyságában és a
mortalitás csökkentésében nincs lényeges különbség az egyes
antihipertenzív gyógyszercsoportok között, azonban az egyes
célszervkárosodásokra (mikroalbuminuria, balkamra-hipertrófia,
endothelfunkciók, intima-media falvastagság, pulzushullám terjedési
sebessége) és az anyagcsere-folyamatokra (inzulinrezisztencia,
lipid- és húgysavanyagcsere) valamint a kardiovaszkuláris
morbiditásra, mortalitásra, az összmortalitásra gyakorolt hatás
tekintetében a betegek egyes alcsoportjaiban az egyes
gyógyszercsoportok hatékonysága között vannak jól meghatározható, a
betegek individualizált terápiájában figyelembe veendő eltérések. A
magas vérnyomás akkor tekinthető terápiarezisztensnek, ha
megfelelően kialakított, azaz életmódi intézkedéseket is magában
foglaló terápiás stratégia ellenére legalább három különböző
hatástani osztályba tartozó, megfelelő dózisú antihipertenzív szer
alkalmazása ellenére a vérnyomás nem csökken 140/90 Hgmm alá.
Időskori hipertónia kezelése
Az időskor meghatározása eltérő, de többnyire hetvenéves kort értünk
ezalatt. Nagyon idős korról nyolcvan év felett beszélünk. Ajánlott
legalább heti öt napon, naponta 30 perc fizikai aktivitás,
individualizált mozgásprogram. Nyolcvan év alatt ajánlott a fizikai
aktivitást kiegészítően a megfelelő kalóriabevitel-csökkentés,
„normális”
|
|
testtömegindex és csípőkörfogat elérése és
megtartása. Nyolcvan-nyolcvanöt év feletti életkorban már nem
annyira egyértelmű a kisebb testömegindex hosszú távú prognosztikus
haszna. Ajánlott a lehetőleg napi 5–6 g alatti
nátrium-klorid-fogyasztás, kivéve, ha éppen valamilyen okból
jelentős sóvesztés következik be az idős szervezetben. Időskorú
hipertóniásokban gyakrabban fordulnak elő társbetegségek, amelyeknek
optimális diétái egymással vagy a hipertóniás kórfolyamattal is
ellentmondásban lehetnek. A szükséges étrendi kompromisszumok
kialakítása kellő óvatossággal és szoros nyomonkövetéssel kell
történjék. A kisadagú alkoholfogyasztás kedvező hatásait is
figyelembe véve, javasolt az alkoholfogyasztás korlátozása
férfiaknál napi kétszeri, nőknél egyszeri standard mennyiségre. 160
Hgmm szisztolés vérnyomásnál magasabb értékekkel bíró idős betegek
esetében meggyőzőek a bizonyítékok a szisztolés nyomásnak 150–140
Hgmm tartományba való csökkentésére a hatékony kardiovaszkuláris
kockázatcsökkentés érdekében. Az időskori hipertóniások
vérnyomáscsökkentő kezelésének indikációját, célértékét, az
alkalmazandó gyógyszeres támadáspontokat és azok dózisarányait
kiemelten egyéni mérlegeléssel, egyénre szabottan kell
megállapítani, és a beteg követése alapján szükség szerint kell
felülvizsgálni. Az utánvizsgálatok megerősítették, hogy az időszakos
vérnyomásesés (110 Hgmm alatti vérnyomás) nagyobb veszélyt jelent,
ezért emelkedett a célérték 140 Hgmm-ről 150 Hgmm-re. Mivel a
közérzet, a kognitív funkció, a fizikai aktivitás és a szexuális
működés is romlik az idősödés és a betegségek megjelenése során, a
terápiás döntéseknél kiemelt figyelmet kell fordítani az
életminőségre is. Multimorbiditással, túlgyógyszereléssel, módosult
farmakológiával az idősekben nagy figyelem szükséges a
vérnyomáscsökkentő kezelés, vagy maga a vérnyomáscsökkenés okozta
mellékhatásaira (Becket et al., 2008). A megváltozó
keringésadaptáció miatt a szükséges vérnyomáscsökkentés több
lépcsőben, időben elnyújtottan, akár négy–hat hétnél is hosszabb
időszak alatt kell történjék, szoros követéssel és szükség szerinti
terápiás kompromisszumokkal (magasabb célérték), ha erre
figyelmeztető, nem kívánt közérzeti (szédülés fokozódása stb.) és
célszervi tünetek lépnének fel. A kezelés megkezdésekor gondosan
ellenőrizni kell az alkalmazandó antihipertenzív szerek és az
időskorban rendszerint már több idült társbetegség miatt adagolt
gyógyszerek és gyógyszeregyüttesek viszonyát egymásra és az adott
társbetegségekre.
A vérnyomás gyógyszeres kezelése
A hazai irányelvek gyógyszeres kezelésre vonatkozóan, a nagy
nemzetközi vizsgálatok alapján a bizonyítékok figyelembevételével
fogalmazzák meg terápiás ajánlásaikat. A kockázati tényezők,
társbetegségek és speciális állapotok figyelembevétele kiemelt
jelentőségűvé vált a terápiás stratégia kialakítása során. Az
evidenciaszint mértéke és erőssége a terápiás protokoll
kialakításának alapja.
A vérnyomáscsökkentő hatékonyságban és a mortalitás
csökkentésében nincs lényeges különbség az egyes antihipertenzív
gyógyszercsoportok között. Az egyes célszervkárosodásokra (vese,
szív, erek, agy) és anyagcsere-folyamatokra (szénhidrát-, zsír- és
húgysavanyagcsere), valamint a keringési betegségek okozta
morbiditásra, mortalitásra gyakorolt hatás tekintetében a betegek
bizonyos alcsoportjaiban az egyes gyógyszercsoportok hatékonysága
között vannak jól meghatározható, a terápiában figyelembe veendő
különbségek. A hipertóniás betegek több mint 70%-ában kombinációs
kezelést kell alkalmaznunk a célvérnyomás (<140/90 Hgmm) elérésére.
Bizonyítottan, a szervprotektív hatás tekintetében is leghatékonyabb
kombinációk az ACE-gátló + kalciumantagonista, az ACE-gátló +
diuretikum, az ARB + kalciumantagonista, az ARB + diuretikum, a
kalciumantagonista + diuretikum kombinációk.Szívinfarktus után
javasolt a béta-blokkoló + ACE-gátló, szívelégtelenség esetén a
béta-blokkoló + diuretikum/ACE-gátló kombináció. A két hatóanyagot
tartalmazó ún. fix kombinációk előnyben részesítendők a szabad
kombinációkkal szemben, mert ezek alkalmazásakor jobb a betegek
terápiahűsége (perzisztencia, adherencia – konkordancia). Ha két,
különböző hatástani csoportba tartozó szerrel nem normalizálható a
vérnyomás, akkor harmadik szert is hozzá kell adnunk a kettős
kombinációhoz.
Vérnyomáscsökkentő gyógyszeres terápia különböző
típusú szívbetegségek esetén • A szívbetegségek esetén is
érvényes a nem gyógyszeres kezelés meghatározó szerepe. Minden
típusú dohányzás – beleértve a passzív dohányzást is – erős és
független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris betegségeknek, és
ezért kerülendő. Az egészséges étrend a kardiovaszkuláris betegségek
prevenciójának alapja. A túlsúlyos és kövér emberek számára
testtömegcsökkentés javasolt, miután ez jótékony hatású a
vérnyomásra és a vér lipid értékeire. Szívbetegségben nem szenvedő
felnőtteknek javasolt a rendszeres fizikai aktivitás: vagy heti
2,5–5 óra legalább közepes intenzitású aerob gyakorlat végzésével,
vagy 1–2,5 óra intenzív aerob gyakorlat végzésével. Megelőző
szívinfarktuson, koronária bypass műtéten, koronária-intervención
átesett betegeknek, stabil angina pektoriszban szenvedő betegeknek,
illetve szívelégtelenségben szenvedő betegeknek szintén ajánlott a
rendszeres fizikai aktivitás: heti >3 alkalommal, alkalmanként 30
perces mérsékelt–közepes intenzítású aerob gyakorlat végzésével.
Koszorúér-betegség esetén az egyik legfontosabb rizikófaktora a 140
Hgmm feletti szisztolés vérnyomás, ebben az állapotban
hipertóniásokban is ajánlott, ellenjavallat híján, a vérlemezkegátló
és sztatin terápia alkalmazása. A szívelégtelenség legfontosabb
rizikófaktora ugyancsak a hipertónia. Minden típusú
szívelégtelenségben szenvedő beteg kórelőzményében gyakori a
hipertónia, szívelégtelenség (bal kamra diszfunkció) kialakulásakor
a magasvérnyomás eltűnhet. A hipertónia a pitvarfibrilláció
leggyakoribb kísérőbetegsége. A hipertónia növeli a stroke
kockázatát pitvarfibrilláló betegeknél, így hipertónia esetén az
esetek döntő többségében szükséges a véralvadásgátló kezelés
beállítása.
Vérnyomáscsökkentő gyógyszeres terápia
perifériás verőérbetegeknél • Vérnyomáscsökkentő terápia
ajánlott hipertóniás perifériás érbetegségben a <140/90 Hgmm
célvérnyomás eléréséhez, mert nagy a szívinfarktus, a stroke, a
szívelégtelenség és a CV-halálozás kockázata. Kritikus
végtagkeringési zavar (nyugalmi fájdalom, illetve fekély/üszkösödés)
esetén a végtagvesztés veszélye miatt a célvérnyomás-értéket úgy
kell megszabni, hogy a boka magasságában mérhető szisztolés
nyomásérték ne csökkenjen 50Hgmm alá.
Vérnyomáscsökkentő kezelés agyi érbetegség (stroke) esetén • A
hipertónia következtében stroke, valamint progresszív kognitív
diszfunkció keletkezhet. Megfelelő antihipertenzív terápiával az
agyi érkárosodások kialakulásának kockázata >40%-kal csökkenthető.
Az egyes antihipertenzív gyógyszercsoportok közül a béta-blokkolók
stroke-ot megelőző hatása gyengébb, mint a többi hatástani csoportba
tartozó szeré. Abban az esetben, ha a vérnyomás magas (> 220/120
Hgmm), javasolható a vérnyomás fokozatos csökkentése: az első 24
órában 15%-kal. Az alkalmazandó gyógyszereket a beteg mindenkori
klinikai állapota, egyéb rizikófaktorai és társbetegségei szabják
meg. Ha a betegnek isémiás stroke-ja van, és alvadásgátló/vérrögoldó
(trombolitikus) kezelésre alkalmas, a vérnyomás 180 Hgmm szisztolés
érték alá csökkentendő a trombolízist követő vérzés kockázatának
csökkentésére. Vérzéssel járó stroke esetén kórházi körülmények
között, ha a szisztolés vérnyomás > 200 Hgmm, a vérnyomás
csökkentése folyamatos intravénás infúzióban adott gyógyszerekkel
javasolt. A stroke-ot követően csak az első 24 óra elteltével
célszerű a vérnyomáscsökkentő kezelést beállítani vagy
visszaállítani, szoros ellenőrzés mellett, hiszen a betegek túlnyomó
többségében a vérnyomás spontán is csökken. A stroke-on átesett
betegekben a célvérnyomás <140/90 Hgmm. A választandó
gyógyszerek/kombinációk tekintetében a legmeggyőzőbb adatok az
ACE-gátló + diuretikum, az ACE-gátló + kalciumantagonista, az ARB +
diuretikum és az ARB + kalciumantagonista kombinációkkal állnak
rendelkezésünkre. Idős, hipertóniás betegeknél, korábbi stroke vagy
TIA esetén valamivel magasabb szisztolés vérnyomás javasolt
intervencióra, és a célvérnyomás is lehet magasabb. Az összes
gyógyszercsoport ajánlott a stroke megelőzésére, feltéve, hogy
hatékonyan csökkentik a vérnyomást.
Hipertónia diabétesz mellituszban •
Cukorbe-tegségben gyakran észlelhető hipertónia. 1-es típusú
diabéteszben a hipertónia a diabéteszes nefropátia egyik jellemző
tüneteként van jelen, 2-es típusú diabéteszben a hipertónia
kialakulását a metabolikus szindróma koncepciója alapján
értelmezzük. A hipertóniás cukorbetegek antihipertenzív kezelése
nagy jelentőségű (Jermendy, 2011). Meggyőző klinikai tanulmányok
igazolták, hogy diabéteszben a korrekt antihipertenzív kezelés a
makroangiopátiás (nagy érbetegségek – agy-, koszorú-, perifériás
erek) szövődmények visszaszorítását eredményezi, és ez a ténykedés
előnyös a mikroangiopátiás szövődmények (vese, szem, ideg)
kórlefolyását tekintve is. A cukorbetegek hipertóniájának kezelési
célértékeként a 2014. évi legújabb európai ajánlás szerint <140/85
Hgmm javasolt. Kóros albuminuriával (>300 mg/nap vagy >30 mg/mmol)
kísért nefropátia diabetika esetén elérendő cél a 130 Hgmm alatti
szisztolés vérnyomás, ha a beteg azt tolerálja, és biztosított a
renális funkciók szoros ellenőrzése. Egyszeri adagolású, hosszú
hatástartamú antihipertenzív szerek használatosak. Egyes
antihipertenzív szerek (elsősorban ACE-gátlók és ARB-k) mellett
megfigyelték az újonnan kialakuló diabétesz kockázatának
csökkenését, ami a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése
szempontjából is előnyösnek minősül. A kezelési
vérnyomás-célértékeket a betegek jelentős hányadában monoterápiával
nem lehet elérni, kettős, olykor hármas vagy többszörös kombináció
alkalmazása válik szükségessé. A kombinált antihipertenzív
kezelésnek ilyen esetekben az antihipertenzív terápia megkezdésekor
is helye lehet. A javasolt kombinációk az ACE-gátló +
kalciumantagonista, az ACE-gátló + tiazid-típusú diuretikum, az ARB
+ kalciumantagonista és az ARB + tiazid-típusú diuretikum. Minden
cukorbetegnél indikált a gyógyszeres vérnyomáscsökkentés, ha a
vérnyomás ≥160/90 Hgmm. Minden cukorbetegben a kezelési célvérnyomás
<140/85 Hgmm.
Hipertónia kezelése krónikus vesebetegségben
• 30 mg/nap alatti albuminürítés esetén úgy kezelni a a krónikus
vesebeteget vérnyomáscsökkentő terápiával, hogy célvérnyomás ≤ 140
Hgmm szisztolés és ≤ 90 Hgmm diasztolés érték legyen. 30–300 mg/nap
albuminürítés esetén a beteget úgy kell vérnyomáscsökkentő
terápiával kezelni, hogy a célvérnyomás ≤ 130 Hgmm szisztolés és ≤
80 Hgmm diasztolés érték legyen, 300 mg/nap feletti albuminürítés
esetén a célvérnyomás ≤ 130 Hgmm szisztolés és ≤ 80 Hgmm diasztolés
érték legyen.
Vesetranszplantált betegeknél úgy kell a beteget
vérnyomáscsökkentő terápiával kezelni, hogy a célvérnyomás ≤ 130
Hgmm szisztolés és ≤ 80 Hgmm diasztolés érték legyen, az
albuminürítés mértékétől függetlenül. Vesepótló kezelésben részesülő
(dializált) betegeknél fontos a nem gyógyszeres kezelés, amely a nem
dializált betegeknek szóló ajánlás mellett (testsúly, sófogyasztás
csökkentése, fizikai aktivitás növelése) a dializáló folyadék
összetételének változtatásával is lehetőséget biztosít a sóbevitel
csökkentésére. A reguláris heti háromszori, alkalmanként átlagosan
négyórás hemodialízis-kezeléssel szemben a hosszú idejű, lassú és
gyakori hemodialízis-kezeléssel hemodinamikai és szabályozási
változásokat, következményesen vérnyomáscsökkentő hatást lehet
létrehozni. A száraz testsúly elérésével, a volumenháztartás
egyensúlyba hozásával, az ultrafiltráció mértékének változtatásával
a dializált betegek vérnyomását jelentősen csökkenteni, esetenként
normalizálni lehet. Az individualizált gyógyszeres terápia során a
hemodialízis-kezelés napját, illetve a két kezelés közötti időszakot
a gyógyszeres terápia dózisa és adagolási intervalluma szempontjából
egyaránt megkülönböztetjük. A terápia beállításakor a
gyógyszerbevétel időpontja (reggel vagy este) a dialíziskezelés
időpontjának a függvénye kell legyen, a kezelés alatti hipotónia
elkerülésére (gyógyszerhatás + volumeneltávolítás). Hemodializált
betegeknél a vérnyomás célértéke a dialíziskezelés előtti és utáni
mérés értékére vonatkozóan különbözik. Diabéteszes és nem
diabéteszes dializált betegeknek egyaránt javasolt a dialíziskezelés
előtti célértéknek < 140/90 Hgmm vérnyomás, illetve dialíziskezelés
utáni célértéknek a < 130/80 Hgmm vérnyomás.
A hipertónia gyógyszeres kezelése különbözik a
speciális állapotokban is, ezek közül megkülönböztetett figyelemmel
kezeljük a terhességet, az egyes életkori sajátosságokat (gyermek,
idős, nagyon idős), a sportolókat, dohányosokat, az alkoholt
kisebb-nagyobb mértékben fogyasztókat. A hipertónia kezelése
sürgősségi állapotban (sürgősség – krízis), perioperatív időszakban
különös kihívást jelent. Mindezek jelzik, hogy a szakképzett
belgyógyász is csak folyamatos továbbképzéssel lehet képes az újabb
és újabb ismeretek alapján a XXI. századi elvárásoknak megfelelően
kezelni az együttműködő beteget.
Kulcsszavak: hipertónia, diagnosztika, időskori hipertónia, nem
gyógyszeres és gyógyszeres vérnyomáscsökkentő kezelés
IRODALOM
Barna István (1999): ABPM atlasz. Útmutató
ambuláns vérnyomás-monitorozáshoz. Melánia, Budapest
Barna István – Daiki, T. – Dankovics G. –
Kékes E. – Kiss I. (2013): A hypertonia lakossági vizsgálata
Magyarországon – 2011. Magyarország Átfogó Egészségvédelmi
Szűrőprogramja 2010–2020. Hypertonia és nephrologia. 17, 1, 28–33.
Beckett, Nigel S. – Peters, R. – Fletcher,
A. E. – Staessen, J. A. – Liu, L. – Dumitrascu, D. et al. (2008):
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. The
New England Journal of Medicine. 358, 1887–1898. DOI:
10.1056/NEJMoa0801369 •
WEBCÍM
James, Paul A. – Oparil, S. – Carter, B.
L. – Cushman, W. C. – Dennison-Himmelfarb, C. – Handler, J. et al.
(2014): Evidence-based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults: Report from the Panel Members Appointed to the
Eighth Joint National Committee (JNC 8). The Journal of the American
Medical Association. 311, 5, 507–520. DOI:10.1001/jama.2013.284427 •
WEBCÍM
Jermendy György (szerk.) (2011): A
diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása
a felnőttkorban. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2009.
Diabetologia Hungarica. 19, 1, 5–72. •
WEBCÍM
Kiss István (szerk.) (2009): A Magyar
Hipertonia Társaság Szakmai Irányelvek Bizottsága: A
hipertónia-betegség kezelésének szakmai irányelvei 2008. A Magyar
Hipertónia Társaság állásfoglalása. Hypertonia és nephrologia. 13,
S2, 81–167.
Kiss István – Barna I. – Dankovics G. –
Daiki, T. – Kékes E. (2014): A MÁESZ Programbizottság nevében:
Népegészségügyi prevenció Magyarországon II: megalapozott
módszerekkel, megfelelő információval, valódi szűrési eredmények
„Magyarország Átfogó Egészségvédelmi Szűrőprogramja 2010-2020”
(MÁESZ) - négyéves eredmények. LAM (Lege Artis Medicinæ). 24, 1–2,
43–48. •
WEBCÍM
Mancia, Giuseppe – Fagard, R. –
Narkiewicz, K. – Redon, J. – Zanchetti, A. – Böhm, M. et al. (2013):
ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The
Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society
of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 34, 28, 2159–2219. •
http://eurheartj.oxford journals.org/content/34/28/2159 Journal of
Hypertension. 31, 1281–1357. •
WEBCÍM
Weber, Michael A. – Schiffrin, E. L. –
White, W. B. – Mann, S. – Lindholm, L. H. – Kenerson, J. G. et al.
(2014): Clinical Practice Guidelines for the Management of
Hypertension in the Community. A Statement by the American Society
of Hypertension and the International Society of Hypertension.
Journal of Hypertension. 32, 1, 3–15. •
WEBCÍM
Zanchetti, Alberto – Grassi, G. – Mancia,
G. (2009): When Should Antihypertensive Drug Treatment Be Initiated
and to What Levels Should Systolic Blood Pressure Be Lowered? A
Critical Re-appraisal. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32832aa6b5 Journal of
Hypertension. 27, 923–934.
|
|