A Magyar Tudományos Akadémia folyóirata. Alapítva: 1840
 

KEZDŐLAP    ARCHÍVUM    IMPRESSZUM    KERESÉS

 

 KLÍMAVÁLTOZÁS ÉS GYERMEKONKOLÓGIA

X

Schuler Dezső

az MTA doktora, professor emeritus Semmelweis Egyetem ÁOK, II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
schdez(kukac)gyer2.sote.hu

Garami Miklós

PhD, egészségügyi szakmenedzser, egyetemi docens,  Semmelweis Egyetem ÁOK,  II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
miklos.garami(kukac)gyer2.sote.hu

 

Összefoglalás


A klímaváltozás a gyermekonkológia területén is káros hatással bír. Ezek közül a migráció- és a fokozódó elszegényedés következtében a tumorgyakoriság várható emelkedése és az egyes tumorok regionálisan jellemző relatív frekvenciájának megváltozása kiemelkedő jelentőségű. Ezen problémák a klímaváltozás káros hatásainak széles körű társadalmi ismertetésével és a fejlett országokban várhatóan emelkedő számú bevándorlók ellátási problémáinak leküzdésével enyhíthetők.


Bevezetés


Egyesek szerint a 21. században a legnagyobb egészségügyi veszélyt a klímaváltozás jelenti (Lim et al., 2009). Egyértelmű, hogy e káros következmények legnagyobb mértékben a déli égöv alatt, a jelenleg is szükséget szenvedő, szegény populációt érintik, hatásuk azonban az egész világon érezhető lesz. Érthető tehát, hogy egyre több közlemény és értekezlet témája a klímaváltozás várható és részben már észlelhető hatása, az ezzel kapcsolatban szükséges teendők és a megelőzés módja. Jelen közlemény célja annak áttekintése, hogy a klímaváltozás következtében várhatók-e, s ha igen, milyen változások a gyermekonkológia területén; továbbá mit tudunk tenni a várható káros hatásokra való felkészülés és a megelőzés érdekében.


A gyermekkori daganatos betegségek
gyakorisága és a gyermekhalálozásban
játszott szerepük


A gyermekpopuláció a fejlett országokban a lakosság mintegy 20%-a, míg a fejlődő országokban a lakosság 40%-át teszi ki. Számuknál, illetve arányuknál azonban fontosabb, hogy a gyermekek egyrészt minden behatással szemben érzékenyebbek, mint a felnőttek, másrészt ők a jövő letéteményesei. A rosszindulatú daganatos betegségek gyermekkorban aránylag nem gyakoriak. Előfordulásuk 0–14 éves kor között Magyarországon, ahol 1971 óta pontos nyilvántartással rendelkezünk, 14–15/100 000, ami évi 180–200 új megbetegedést jelent.

A fejlődő országokban a gyermekkori daganatos betegségek a felnőttekéhez képest nagyobb számban fordulnak elő, gyakoriságuk az összes daganatos betegségek 3–10%-a. Sajnos a gyermekkori daganatok incidenciája az utóbbi évtizedekben hazánkban, és a többi fejlett országban is lassú, de állandó emelkedést mutat – ami évi 1–1,5%-ot jelent. A fejlett országokban a gyermekkori daganatok jelentőségét azért kell hangsúlyoznunk, mert egy- és tizennyolc éves kor között a betegségeket tekintve még ma is ezek a leggyakoribb halálokok. Ez annak ellenére így van, hogy gyógyíthatóságuk az utóbbi évtizedekben évről évre jelentősen javult, s az 1970-es években még 40%-os gyógyulási arány ma már 78,3%. Ezen az összesített gyógyulási arányon belül azonban jelentős eltérések vannak az egyes daganatféleségek okozta halálozásban. Így például a Ewing-szarkóma vagy a központi idegrendszeri tumorok nem egészen 70%-a, míg a Hodgkin-kór 94,4%-a gyógyítható. Az egyes daganatféleségek relatív gyakorisága tehát lényeges hatással lehet az össztúlélésre.


Regionális különbségek
a daganatos betegségek előfordulásában


A klímaváltozás gyermekonkológiára gyakorolt hatásának vizsgálatához szükséges annak ismerete, hogy az egyes daganatféleségek megoszlásában a különböző földrajzi régiók között jelentős különbségek észlelhetők. Magyarországon a fejlett országokéhoz hasonlóan a leukémia, majd a központi idegrendszeri tumorok fordulnak elő a leggyakrabban. A világ egyes részein eltérő tumorgyakoriság legismertebb példája a nyirokszövetekből kiinduló Burkitt-tumor. Mérsékelt égöv alatt, így Magyarországon a gyermekkori tumorok csak 1,3%-át teszi ki, míg Afrikában az összes gyermekkori daganatféleség közel 50%-a. Hasonló módon, a Karib-tenger országaiban és Japánban észlelhető HTLV–1 vírus okozta T-sejtes akut limfoid leukémia más régióban gyakorlatilag nem fordul elő. Szemben Törökországgal, Európában és Amerikában ritka az akut mieloid leukémia kloroleukémia formában való megjelenése. Brazíliában, gyermekekben 2,8/millió az adrenokortikális karcinóma előfordulása, ami tízszerese az egyéb régiókban észlelhetőnek.

A regionálisan eltérő gyakoriságú tumorok között kiemelkedő fontosságú a Kaposi-szarkóma, mely az idősekben előforduló, a mérsékelt égöv alatt ritka daganatféleség. Afrikában ezzel szemben az összes tumor mintegy 9–13%-át adja, s gyermekekben is megjelenik. Különösen gyakori AIDS-betegekben; az Egyesült Államokban a Kaposi-szarkóma 95%-a AIDS betegekben keletkezik. Az AIDS-el társult Kaposi-szarkóma az antiretrovirális terápia bevezetése óta az egészségügyileg fejlett országokban ritkább lett, ám Afrikában változatlanul szaporodik. Zambiában 1980 és 1992 közt 915 eset közül 9,25%-ban fordult elő tizennégy évnél fiatalabb gyermekeken: életkoruk hét hónap és tizennégy év között volt, átlag 5,62 év (Athale et al., 1995). A területhez kötött endémiás HIV-fertőzés a trópusi országokban azonban nemcsak e ritka tumorféleség, hanem a gyermek-, ifjú és serdülőkorban előforduló Hodgkin-kóros esetek számát is jelentősen fokozza.

A fejlődő országokban gyakoribb a hepatitisz B eredetű májkarcinóma, mivel a hepatitisz B endémiás. A hepatitisz B-n átesett, HBeAg-pozitív anyák gyermekeinek 70–90%-a lesz a születés után két éven belül fertőzött, s e kórképnek – szemben az idősebb korral – 90%-a megy át krónikus aktív hepatitiszbe, cirrózisba, ami májkarcinóma kialakulásához vezethet. Az újszülöttek és csecsemők vertikális úton történő hepatitisz B fertőzése az egészségügyileg fejlett országokban az anyák kötelező szűrése és a kötelező védőoltások bevezetése után drasztikusan csökkent, de sajnos ez nem jellemző a gazdaságilag fejletlen országokra.


Migráció a klímaváltozás következtében


A klímaváltozás következtében a déli égöv alatt fokozódik a szárazság, nőnek az elmocsarasodó területek, egyre gyakoribbak lesznek a természeti katasztrófák. A szárazság hatására tovább csökken a termőföld, fokozódik a jelenleg is fennálló élelmiszerhiány, nő az éhezők száma, ami már ma meghaladja az egymilliárdot. Fokozódik a tiszta ivóvíz hiánya, mely jelenleg is hihetetlen mértékű: 1,1 milliárd ember nem rendelkezik tiszta ivóvízzel (McMichael et al., 2008). 2,6 milliárd ember nem részesül elemi egészségügyi ellátásban, és ez a szám is tovább fog nőni. Mindezek az enteropatogén kórokozók elszaporodásához, pandémiákhoz vezethetnek.

Az elszegényedő, megművelhető föld nélkül maradt emberek a városokba áramlanak, fokozódik az urbanizáció. De a trópusi országokban nemcsak a városok felé áramlanak egyre többen, hanem más országokba is a jobb megélhetés reményében. Nő a szociális feszültség, nemzetközi konfliktusok keletkeznek, és várható a népesség egyre nagyobb részének migrációja.

Svédországban 2007-ben a lakosság 16,7%-a volt bevándorló, s az Egyesült Államokban csak a közép- és dél-amerikai bevándorlók 15%-át tették ki az összlakosságnak, mely 2050-ben várhatóan 30%-ra fog nőni (Pergert et al., 2008). Franciaországban és a Benelux államokban is nő az afrikai lakosság aránya. Németországban a városok lakosságának egyre nagyobb hányada török és kínai nemzetiségű. Még hazánkban is egyre több a kínai üzlet, indiai vendéglő és nemegy kórházban vagy körzetben dolgoznak Magyarországra bevándorolt orvosok. Számítanunk kell tehát arra, hogy a migráció következtében a jelenleg a trópusi régiókhoz kötött tumorféleségek a fejlett világban is egyre nagyobb számban fognak megjelenni, s állítják orvosainkat, ápolóinkat általuk soha nem látott tumorféleségek gyógyításának, ápolásának problémája elé.

A várható kihívást azonban nemcsak az egyes, nálunk szokatlan tumorféleségek gyakoribb megjelenése jelenti a mérsékelt égöv alatti, gazdaságilag fejlett országokban, hanem a gyermekkori malignus kórképek számbeli emelkedése is várható. Ennek oka a már említett migráción kívül az urbanizáció és a fokozódó elszegényedés, a rossz szociális helyzet. Az urbanizáció daganat-előfordulást fokozó hatása jól ismert. 2005-ben Aaron S. Adelmann és munkatársai (2005) öt év alattiakban vizsgálták az akut limfoid leukémia incidenciáját különböző nagyságú nagyvárosokban és a nagyvárosokhoz közeli, valamint távoli vidékeken. Megállapítható volt, hogy a leukémia relatív gyakorisága annál nagyobb volt, minél nagyobb településen laktak a gyermekek. Az atomerőművek körüli tumorgyakoriságot tanulmányozva figyeltek fel arra, hogy a rövid időn belüli nagyméretű bevándorlás fokozza a rosszindulatú betegségek gyakoriságát. Leo J. Kinlen és munkatársai Nagy-Britanniában vizsgálták a gyermekkori leukémia és non-Hodgkin-limfóma gyakoriságának változását olyan településeken, ahol a nem nukleáris beruházásokon több mint ezer ember dolgozott, s legalább 20 km-re voltak a nagyobb településektől. Megállapították, hogy az építkezések alatt és az azt követő évben 37%-kal több leukémia és non-Hodgkin-limfóma lépett fel, ami hasonló volt a sellafieldi atomerőmű építési területén észlelt gyakoriság-növekedéshez, sőt túl is haladta azt (Kinlen et al., 1995).

További vizsgálatok igazolták, hogy nemcsak az a fajta lakosságkeveredés bír kedvezőtlen hatással, ahol a lakosság száma hirtelen megnő, hanem már az a keveredés is, amikor egy adott területen a lakosság nagyobb aránya változtat lakhelyet viszonylag rövid idő alatt. Magyarországon Nyári Tibor és munkatársai igazolták a migrációnak a daganatos betegségek gyakoriságát növelő hatását gyermekekben (Nyári et al., 2006). Franciaországban az 1990 és 1999 közötti lakhelyváltozások hatását vizsgálták gyermekkori hemopoetikus malignitások incidenciájára. Megállapították, hogy a migráció annál nagyobb mértékben növelte a malignitások számát, minél messzebbről történt a lakhelyváltoztatás (Rudant et al., 2006). Ezek az adatok előrevetítik, hogy a klímaváltozás okozta nagymértékű migrációnak milyen jelentős hatása várható nemcsak a fejlődő, hanem a mérsékelt égöv alatti, gazdaságilag fejlett országokban is (Costello et al., 2009).

 

 

A szociális helyzet hatása
a daganatos betegségek előfordulásában


Van azonban az urbanizáción, migráción kívül még egy fontos összefüggés a klímaváltozás és a daganatos betegségek között – és ez a klímaváltozás következtében fokozódó szegénységnek a daganatok gyógyíthatóságával való összefüggése. A szegénység egészségtelen életmódot, rosszabb egészségügyi ellátottságot jelent. Nem meglepő tehát, hogy számos külföldi és hazai tanulmány mutatta ki, hogy a szociális-kulturális helyzet és a halálozás között kapcsolat van. Igazolható az is, hogy hasonló az összefüggés a daganatos betegségek vonatkozásában is, sőt 2009-ben közölt svédországi felmérések szerint még fokozódik is a rossz szociális helyzet kedvezőtlen hatása a tumoros mortalitásra (Kristinsson et al., 2009). A lyoni Nemzetközi Rákkutató Központ 1997-ben húsz ország rákos halálozásának adatait gyűjtötte össze, és elemezte a különböző társadalmi osztályba tartozás alapján. Megállapítható volt, hogy a legalacsonyabb jövedelmű V. társadalmi osztályba tartozók tumoros halálozásának relatív rizikója mind a nőknél, mind a férfiaknál szignifikánsan nagyobb volt a legmagasabb, I. társadalmi osztályba tartozókénál. Az is szembeötlő, hogy angliai és walesi adatok szerint az V. társadalmi osztályba tartozók tumoros mortalitása jelentősen emelkedő tendenciát mutat a magasabb társadalmi osztályba tartozókhoz képest (Kogevinas et al., 1997). Az Európai Gyermek Rákregiszter 2006-ban hasonlította össze a különböző európai országok daganatos halálozását gyermekeknél. Megállapítható volt, hogy a túlélés legkedvezőtlenebb Közép-Kelet-Európában volt: Szlovákiában, Lengyelországban, Romániában, Ukrajnában és Magyarországon (Sankila et al., 2006). Hazánkban 1971 óta pontos Gyermek Rákregiszter működik. A gyermekek kezelése regionális speciális központokban, egységes, a nyugati országokéval megegyező protokollok szerint történik. A gyógyulás aránya ennek ellenére alatta marad, bár nem szignifikánsan, az azonos protokollokkal Nyugat-Európában kezelt betegek túlélésének. Ez, mint az Európai Gyermek Rákregiszter összefoglaló közleményében is utaltunk rá, mindenek szerint a kedvezőtlenebb szociális helyzetnek, a rosszabb infrastruktúrának tudható be: gyakoribb az előrehaladottabb stádiumban történt diagnózis, sűrűbben fordulnak elő infekciók, nem ritka az elhúzódó kórházi tartózkodás az otthoni igen rossz életkörülmények miatt. Az elszegényedésnek a klímaváltozással várható fokozódása tehát mindezek szerint a gyermekkori malignus betegségek kedvezőtlenebb kimeneteléhez fog vezetni.

Az előbbiekben ismertetett adatok arra utalnak, hogy a klímaváltozás a gyermekonkológiában is kedvezőtlen változásokat fog előidézni:

1.) megváltozik egyes daganatok jelenlegi régiókhoz kötődése és relatív gyakorisága,

2.) a migráció és a fokozódó elszegényedés nyomán a gyermekkori malignus betegségek számának emelkedése várható,

3.) a migráció következményeként a gazdaságilag fejlett országokban egyre nagyobb számban várhatók külföldi betegek és növekszik egészségügyi ellátásuk igénye.


A klímaváltozás gyermekonkológiára gyakorolt kedvezőtlen hatásainak megelőzése, illetve csökkentése


Az alapvető kérdés:

– hogy tudunk az előbbiekben tárgyalt kedvezőtlen változásokra felkészülni;

– mit tudunk tenni ezeknek a hatásoknak a megelőzése, ill. csökkentése érdekében.

A leglényegesebb lenne annak a folyamatnak, tehát a káros gázkibocsátásnak a megállítása, amely a klímaváltozáshoz vezetett, s fokozza a fejlődő világ elszegényedését, az éhezők számát, a korai halálozást. Ez ugyan társadalmi hozzáállás, társadalmi-, politikai döntés kérdése, azonban ebben az orvostársadalomnak is segíteni kell azzal, hogy rámutat a klímaváltozás súlyos egészségügyi következményeire, s arra, hogy ez nemcsak a trópusokon élőket, a fejlődő világot fogja érinteni, hanem elkerülhetetlenül globális, a fejlett világra is kiterjedő hatása lesz.

További sürgető feladat a klímaváltozás egészségügyi hatásainak ismertetését és az ezzel kapcsolatos egészségügyi feladatokat beiktatni az egyetemi kurrikulumba.

Az egyetemi oktatásba és a továbbképzésekbe be kell iktatni azokat az onkológiai betegségeket is, melyek eddig döntően csak a trópusokon fordultak elő. Ez nemcsak a várható hatásokra való felkészülés elengedhetetlen feltétele, hanem hozzájárul a társadalom informálódásához a klímaváltozás egészségügyi hatásairól.

Elősegíthetné a figyelem ráterelését erre a problémára, és formálhatná a társadalmi hozzáállást is, ha a klímaváltozás és az egészségügy, ezen belül az onkológia, összefüggésével több kutatás, közlemény és értekezlet foglalkozna (Costello et al., 2009).

A fejlődő világ egészségügyének támogatása részben önkéntes szerepvállalással, részben a fejlődő országokból jövő, nálunk tanuló hallgatók képzésével sokat segíthet a klímaváltozással járó fenyegető veszélyek elhárításában, illetve az azokra való felkészülésben. Jó példa Tajvan, ahol 1997-ben megállapították, hogy a 6–9 évesek hepatocelluláris karcinóma incidenciája 0,52/100 000-ről 0,13/100 000-re csökkent a hepatitisz B-vakcináció bevezetése után (Chang et al., 1997). A HIV-pozitív anyák terhesség alatti kezelése 20–30%-ról 1–2%-ra csökkenti az újszülött veleszületett AIDS-betegségét.

A gazdaságilag fejlett országokba irányuló migráció következtében jelentősen megnőtt bevándorlás miatt az utóbbi időben egyre gyakrabban kell kivizsgálnunk, gyógyítanunk és ápolnunk olyan onkológiai betegségben szenvedő gyermekeket, akik trópusi vagy távol-keleti országokból érkeztek, és gyakran nemcsak a gyermekek, hanem gyakorlatilag a családjuk sem beszél saját anyanyelvén kívül más nyelvet. Ez újabb feladat elé állít minket, hiszen a gyógyító és ápolói munkában alapvetően fontos a gyermek–orvos-, szülő–orvos kapcsolat, melyhez elengedhetetlen egymás megértése. E nélkül az anamnézis felvétele, a kezelés megmagyarázása és az ebbe való beleegyezés elnyerése, a mindkét részről állandóan felmerülő problémák megbeszélése nem lehetséges. Tolmácsszolgálat megszervezése, írott anyagok, információ közlése segíthet ezen a problémán. A bizalom megnyeréséhez azonban, ami nélkül nincs gyógyulás, nemcsak érteni kell egymást, hanem ezen túlmenően meg kell ismernünk kulturális-, vallási hozzáállásukat, a nonverbális kommunikáció megfelelő formáját (Pergert et al., 2008). Ezzel a fejlett világra globálisan jellemző problémával, az egészségügyi személyzettel a transzkulturális megközelítés fontosságának és módjának megismertetésével kell megküzdenünk, s tudomásul kell vennünk, hogy ez időigényes. (Pergert et al., 2008; Smith et al., 2009).
 



Kulcsszavak: gyermekonkológia, klímaváltozás, migráció
 


 

IRODALOM

Adelman, Aaron S. – McLaughlin, C. C. – Wu, X. C. – Chen, V. W. – Groves, F. D. (2005): Urbanisation and Incidence of Acute Lymphocytic Leukaemia Among United States Children Aged 0–4. British Journal of Cancer. 92, 2084–2088. • WEBCÍM >

Athale, Uma H. – Patil, P. S. – Chintu, C. – Elem, B. (1995): Influence of HIV Epidemic on the Incidence of Kaposi’s Sarcoma in Zambian Children. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 8, 96–100. • WEBCÍM >

Chang, Mei-Hwei – Chen, C-J. – Lai, M-S. – Hsu, H-M. – Wu, T-C. – Kong, M- S. – Liang, D-C. – Shau, W-Y. – Chen, D-S. (1997): Universal Hepatitis B Vaccination in Taiwan and the Incidence of Hepatocellular Carcinoma in Children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. The New England Journal of Med. 336, 1855–1859. • WEBCÍM >

Costello, Anthony – Abbas, M. – Allen, A. – Ball, S. – Bell, S. – Bellamy, R. – Friel, S. – Groce, N. – Johnson, A. – Kett, M. – Lee, M. – Levy, C. – Maslin, M. – McCoy, D. – Mcguire, B. – Montgomery, H. – Napier, D. – Pagel, C. – Patel, J. – De Oliveira, J. A. – Redclift, N. – Rees, H. – Rogger, D. – Scott, J. – Stephenson, J. – Twigg, J. – Wolff, J. – Patterson, C. (2009): Managing the Health Effects of Climate Change: The Lancet and University College London Institute for Global Health Commission. The Lancet. 373, 1693–1733. • WEBCÍM >

Kinlen, Leo J. – Dickson, M. – Stiller, C. A. (1995): Childhood Leukaemia and Non-Hodgkin’s Lymphoma Near Large Rural Construction Sites, with a Comparison with Sellafield Nuclear Site. British Mediacal Journal. 310, 763–768. • WEBCÍM >

Kogevinas, M. – Pearce, N. – Susser, M. – Bolfetta, P. (1997): Social Inequalities and Cancer. IARC Scientific Publications. No 138. • WEBCÍM >

Kristinsson, Sigurdur Yngvi – Derolf, A. R. – Edgren, G. – Dickman, P. W. – Björkholm M. (2009): Socioeconomic Differences in Patient Survival Are Increasing for Acute Myeloid Leukemia and Multiple Myeloma in Sweden. J. of Clinical Oncology. 27, 2073–2080. • WEBCÍM >

Lim, Victor – Stubbs, J. W. – Nahar, N. – Amarasena, N. – Chaudry, Z. U. – Weng, SC. – Mayosi, B. – van der Spuy, Z. – Liang, R. – Lai, K. N. – Metz, G. – Fitzgerald, G. W. – Williams, B. – Douglas, N. – Donohoe, J. – Darnchaivijir, S. – Coker, P. – Gilmore, I. (2009): Politicians Must Heed Health Effects of Climate Change. The Lancet. 374, 973. • WEBCÍM >

McMichael, Anthony J. – Nyong, A. – Corvalan, C. (2008): Global Environmental Change and Health: Impacts, Inequalities, and the Health Sector. British Mediacal Journal. 336, 191–194. • WEBCÍM >

Nyári Tibor A. – Kajtár P. – Bartyik K. – Thurzó L. – Parker, L. (2006): Childhood Acute Lymphoblastic Leukaemia in Relation to Population Mixing Around the Time of Birth in South Hungary. Pediatric Blood & Cancer. 47, 944–948. • WEBCÍM >

Pergert, Pernilla – Ekblad, S. – Enskär, K. – Björk O. (2008): Bridging Obstacles to Transcultural Caring Relationships—Tools Discovered through Interviews with Staff in Pediatric Oncology Care. European Journal of Oncology Nursing. 12, 1, 35–43.

Rudant, Jérémie – Baccaïni, B. – Ripert, M. – Goubin, A. – Bellec, S. – Hémon, D. – Clavel, J. (2006): Population-Mixing at the Place of Residence at the Time of Birth and Incidence of Childhood Leukaemia in France. European Journal of Cancer. 42, 927–933.

Sankila, Risto – Martos Jimenez, M. C. – Miljus, S. – Pritchard-Jones, K. – Steliarova-Foucher, E. – Stiller, C. (2006): Geographical Comparison of Cancer Survival in European Children (1988–1997): Report from Automated Childhood Cancer Information System Project. European Journal of Cancer. 42, 1972–1980.

Smith, Alexander K. – Sudore, R. L. – Pérez-Stable, E. J. (2009): Palliative Care for Latino Patients and Their Families: Whenever We Prayed, She Wept. The Journal of the American Medical Association. 301, 10, 1047–1057. • WEBCÍM >