Bevezetés

A balneológia a gyógyvíz hatásaival foglalkozó tudományág, amely a természetes ásványvizek, az iszap és a természetben található gázok orvosi felhasználását jelenti a prevenciótól a rehabilitációig (Bender et al., 2005). A balneoterápia a termálvízben gazdag országokban fejlődött ki. Az európai országok között főleg a déliekben (Franciaország, Olaszország, Spanyolország, Törökország), a közép-európai országokban (Ausztria, Románia, Csehország, Bulgária), valamint Németországban, Európán kívül pedig Japánban, Izraelben is nagy szerepet játszik a balneoterápia a gyógyításban. Hatásmechanizmusában a víz előnyös fizikai tulajdonságain kívül (amelyekre számos bizonyíték van) a vízben oldott ásványi anyagok bőrön keresztül történő felszívódása is szerepet játszik (amire lényegesen kevesebb bizonyíték áll rendelkezésünkre). Az utóbbi időben egyre több közlemény jelenik meg a termálvíz immunológiai, gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatásáról (Fioravanti et al., 2011). A balneoterápia felhasználási módjai: fürdés (immerzió ásványvízben, iszapban vagy gázban), ásványvízfogyasztás ivókúra formájában és inhaláció, amely történhet ásványvízzel és gázzal. A közép-európai országok, de sok nyugat-európai ország is a balneoterápia kifejezést használja, míg Franciaország és egyes dél-európai országok szinonimaként a crenoterápia kifejezést alkalmazzák, ugyanakkor az angolszász országokban a spa therapy terjedt el (amely eredhet a salus per aquam kifejezésből, ugyanakkor sokan a belgiumi spa ásványi forrás nevéből származtatják, megjegyezvén, hogy a spa therapy már komplexebb fogalom). A hidroterápia a víz bizonyos fizikai tulajdonságain alapuló gyógymód, amely a világ majdnem minden országában használatos, főleg mozgásszervi betegségek kezelésére és rehabilitációjára. Használatához termálvíz nem szükséges, csapvízben is végezhető.

Miért éppen Magyarországon?

Magyarországnak rendkívül kedvező geotermikus adottságai vannak, aminek oka az Európára jellemzőtől eltérő geotermikus gradiens. A felszíntől a mély felé haladva a hőmérséklet emelkedése 100 méterenként 5 °C. A Pannon-medencében a földkéreg 10 km-rel vékonyabb a világátlagnál (kb. 25 km), így a termálvizek is magasabb hőfokúak. Az ország területének közel négyötöde alatt található hévíz, azaz a hazai előírás szerinti 30 oC-nál magasabb hőmérsékletű forrás és kút. 2012-es adatok szerint Magyarországon több mint 1370 termálkút, 248 elismert gyógyvíz, 228 elismert ásványvíz, 1 természetes szén-dioxid-gázlelőhely, 5 minősített gyógyiszap található.

A Magyar Balneológiai Egyesület

A Magyar Balneológiai Egyesület (MBE) 1891-ben alakult meg, Európa második legrégibb balneológiai egyesületeként. Megalakulását a kontinensen csak a berlini előzte meg. Az egyesület tagjai voltak többek között: Bókay Árpád, Elischer Gyula, Fodor József, Hőgyes Endre, Jendrassik Ernő, Korányi Frigyes, Markusovszky Lajos, Than Károly. Az egyesület első elnöke 1891-ben a szülész-nőgyógyász Tauffer Vilmos egyetemi tanár volt. Jelenleg az egyesület taglétszáma négyszáz felett van (zömében reumatológus és fizioterápiás szakorvosok, de sok belgyógyász, nőgyógyász, ortopéd szakorvos, gyógytornász és bőrgyógyász is található az egyesület tagjai között). Az MBE az anyagi nehézségek ellenére évente kongresszust rendez. A balneológiában kétévente rendeznek világkongresszust (International Society of Medical Hydrology and Climatology a nemzetközi szervezet neve). A szervezetnek két ízben magyar elnöke is volt (1929-ben báró Korányi Sándor, 2002-2008 között Bender Tamás). Az eddigi világkongresszusokon magyar résztvevők számos előadást tartottak (2006, Isztambul; 2008, Porto; 2010, Párizs; 2012, Lanjaron, Spanyolország). A következő kongresszus a nagy balneológiai hagyományokkal rendelkező Japánban (Kiotó) lesz. Az elmúlt években az UEMS (Szakorvosok Európai Szövetsége) keretein belül megalakult egy balneológiai munkacsoport, magyar vezetéssel. Örömteli, hogy jelenleg két orvosegyetemen (POTE és SZOTE) a balneológia a medikusok részére választható kreditpontos tantárgyként szerepel. A SZOTE doktori iskolájában számos hallgató választotta a balneológiát kutatása tárgyaként.

Bizonyítékok
a magyar gyógyvizek hatékonyságára

Alig van olyan ország, amely a saját munkáiból megjelent balneológiai és orvosi hidrológiai tárgyú közleményeit elemző áttekintés vagy metaanalízis formájában publikálta. Török szerzők német nyelven 1990 és 2000 között megjelent tizenöt közleményt analizáltak (Karagülle – Karagülle, 2004), amelyben nyolc török fürdőhelyen mozgásszervi megbetegedésekkel kapcsolatban végzett vizsgálatról számoltak be. Egy kivételével (amely iszapkezelés hatását vizsgálta) a többi mind a fürdés hatását nézte, és kifejezett fájdalomcsillapítást talált. Izraeli szerzők (Katz et al., 2012) összefoglalójában holt-tengeri balneo- és klímaterápiával végzett munkákról számoltak be. A Holt-tengerben való fürdés és az emellett érvényesülő UV sugárzás pszoriázisban szenvedő betegekre különösen jótékony hatású. Ezenkívül a holt-tengeri balneo- és klímaterápia mozgásszervi kórképeknél (reumatoid artritisz, artritisz pszoriatika, térdartrózis) is fájdalomcsillapító, mozgásfunkciót és életminőséget javító hatása igazolt.

Munkánk (Bender et al., 2013) elsődleges célja az volt (és ezen tanulmány célja is az), hogy tudományos módszerrel támasszuk alá a magyar gyógyvizek hatékonyságát, egyben rávilágítsunk arra a tényre, hogy a magyar balneológia tudományos szempontból a világ élvonalába tartozik. Nem titkolt szándékunk a tanulmány országimázs-javító bemutatása volt, hiszen gyógyvizeinkkel elért tudományos eredményeinkre méltán lehetünk büszkék, és meggyőződésünk, hogy a gyógy-idegenforgalom és a gyógyturizmus számára elsőrangú reklámként szolgálhat. 2013-ban már az EU keretein belül megvalósulhat a szabad betegirányítás, és a külföldi biztosítók számára a legfontosabb üzenet, hogy az ország gyógyvizeinek hatékonyságáról bizonyítékok álljanak rendelkezésre.

Két egymástól független szerző átnézte a Cochrane Library, PubMed, Web of Science, Scopus, PEDro, Web of Knowledge adatbázisokat. Csak olyan magyar tanulmányt vettünk figyelembe, amely angol nyelven jelent meg 1989-2012 között. Kulcsszavakként a keresésnél a balneotherapy, spa therapy, thermal water, mineral water, radon bath, radon cave, peloid, underwater traction therapy, hydrotherapy szavakat használtuk. Kiválasztottuk a csak orvosi hidro- és balneoterápiára vonatkozó tanulmányokat, klinikai tanulmányokat, kísérletes munkát, történelmi cikkeket, leveleket a szerkesztőnek, valamint nomenklatúrai munkákat, ily módon összesen 122 munkát. Elsődleges kimeneti paraméter a balneoterápia fájdalomcsillapító hatásának megítélése, másodlagos kimeneti paraméter a mozgásfunkció, az aktivitás és az életminőség változásának, a gyógyszerfogyasztás csökkenésének meghatározása volt. A 122 munkából a beválasztási és kizárási kritériumok alapján tizennyolc klinikai tanulmány került az analízisbe (mind a tizennyolc impaktfaktoros lapban jelent meg), ezek közül négy, illetve kilenc tanulmányt metaanalizáltunk. Az internal validity score-t Maurits van Tulder kritériumai szerint határoztuk meg. 1199 beteg adatai kerültek feldolgozásra. Ebből a kiesési arány 7,1%-os volt (85 beteg), részint a nem megfelelő compliance, részint egyéb interkurrens betegség, egy esetben pedig mellékhatás miatt. A hiányzó adatok pótlása személyes kommunikáció révén történt.

Eredményeink

A tizennyolc munkából háromban a gyógyvíz és csapvíz hatását hasonlították össze térdartrózisos betegeken, ebből kettő kettős vak, egy egyes vak randomizált kontrollált vizsgálat volt. Két munkában a gyógyvíz hatását vizsgáltuk kézartrózisban [egy kettős vak, egy egyes vak, randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) volt1]. Öt tanulmány foglalkozott a gyógyvíz hatásával krónikus derékfájásban (egy kettős vak, két egyes vak, egy RCT, egy prospektív tanulmány volt), egy tanulmány nőgyógyászati témakörű volt, krónikus kismedencei fájdalom során vizsgálta timsós víz hatását csapvízzel összehasonlítva, két kontrollált tanulmány a radon (fürdő és barlang) hatását vizsgálta endokrin paraméterekre. Négy tanulmány vizsgálta, hogy különböző ásványianyag-tartalmú vizek hogyan befolyásolják az egyes laboratóriumi paramétereket (szabadgyökök, gyulladásos és metabolikus paraméterek), és egy tanulmány, amely igazából hidroterápia, de termálvízben történt (a hungarikumnak számító súlyfürdő hatását vizsgálta nyaki és lumbális diszkopátiában). Metaanalízist a fájdalom VAS-értékeiből (Vizuális Analóg Skála) készítettünk. A terhelési fájdalmat kilenc tanulmányban, a nyugalmi fájdalmat négy tanulmányban mérték. Ennek alapján megállapítható, hogy eredményeink igazolták a balneoterápia fájdalomcsillapító hatását terhelési és nyugalmi fájdalom esetén degeneratív mozgásszervi betegségekben (térd- és kézartrózisban, krónikus derékfájásban), a gyógyvíz hatásos volt krónikus nőgyógyászati kismedencei fájdalom esetében is. Ugyancsak igazolt a gyógyvíz kedvező hatása számos metabolikus és inflammációs laboratóriumi paraméterre is. Klinikai vizsgálatunk a súlyfürdő fájdalomcsillapító hatását is alátámasztotta nyaki és ágyéki diszkopátia esetén.

Megbeszélés

Az egyik legnagyobb összefoglaló vizsgálat (Falagas et al., 2009) a hidroterápiára vonatkozó cikkeket kizárta, és a balneoterápia hatását vizsgáló összesen 1720 betegen végzett huszonkilenc randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) adatait (nyolc oszteoartrózisra, hat fibromialgiára, négy spondilartritisz ankilopoetikára, négy reumatoid artritiszre, három krónikus derékfájásra, három artritisz pszoriatikára, egy Parkinson-kórra vonatkozó munkát) feldolgozva elemezte. Megállapította, hogy tizenhét vizsgálatnál (68%) a balneoterápiával kezelt csoportban a fájdalom csökkenése statisztikailag kifejezettebb volt a kontrollcsoporthoz képest. Nyolc vizsgálatnál ez a javulás nem különbözött a kontrollcsoporttól. A fájdalomcsökkenés ideje különböző volt, a legtöbb vizsgálatnál három hónapig, kilenc vizsgálatnál ennél hosszabb ideig tartott. Egy másik összefoglaló munkában (Kamioka et al., 2010) a hidro- és balneoterápia területén 1990-2008 között elvégzett szisztémás összefoglalókat értékelték. A balneoterápia hatására vonatkozóan a megjelent összefoglalók véleménye alapján nem tudott levonni konklúziót a nem megfelelő metodikával (statisztikai módszer, blinding, megfelelő kontrollcsoport hiánya stb.) történt, heterogén (különböző célpontok stb.) vizsgálatok alapján. Saját vizsgálatainkat különböző ásványianyag-tartalmú vizekkel végeztük. A derákfájással kapcsolatos tanulmányok Ca-Mg-hidrogénkarbonátos, kéntartalmú és nagy sótartalmú vízzel történtek, a térdartrózisra vonatkozó munkáknál nátrium-hidrogénkarbonátos, enyhe jódos és brómos, fluoridos vizekkel, a kézartrózisos munkák többek között magas szulfidtartalmú, a gyulladásos és metabolikus paraméterek vizsgálata nagy ásványianyag-tartalmú, szintén nátrium-bikarbonátos vízben történtek. Radonos tanulmányunk alacsony (300-400 Becquerel) radontartalmú vízben történt. A víz alatti súlyfürdővel végzett munkánk az eddig közölt biomechanikai publikációk klinikai hatását igazolta. Bár áttekintő tanulmányunk szigorú beválogatási rendszere csak tizennyolc tanulmány figyelembevételét tette lehetővé, de a magyar balneológiával kapcsolatos egyéb közlemények (metodikai levelek, kísérleti munkák) számos magasan rangsorolt lapban jelentek meg. Hazai klinikai vizsgálataink és az irodalomban publikált számos hasonló tanulmány alapján kijelenhetjük, hogy az ásványvíz a csapvízzel szemben előnyös hatású mozgásszervi betegségeknél, függetlenül az ásványianyag-tartalomtól. Ugyanakkor az irodalmi adatok alapján a kénes és a sós víz bőrgyógyászati vagy a sós víz nőgyógyászati problémák esetén hatásosabbnak tűnik az egyéb vizeknél.

Tisztában vagyunk azzal, hogy a bizonyítékok a medicina egyéb területeivel azonosan, a balneoterápiás tanulmányok számára is kötelező. Így csak jól megtervezett és kivitelezett munkák tudják a balneoterápia hatásosságát vagy hatástalanságát bizonyítani. A balneoterápia hatásának vizsgálata során számos kérdés és nehézség merül fel. Nehéz a megfelelő kontrollcsoport, illetve a megfelelő betegszámú homogén csoportok létrehozása, továbbá a balneoterápia specifikus hatásának elkülönítése az egyéb terápiás hatásoktól. A termál-ásványvíz specifikus hatásának vizsgálata akkor optimális, ha a balneoterápia ambulanter történik, miközben a betegek folytatják hétköznapi tevékenységeiket, így választható le legjobban a környezet érvényesülése. Sokszor nem megoldott a finanszírozás. Kiemelendő, hogy a már megtörtént vizsgálatok feldolgozása, összehasonlítása (metaanalízis) is nehéz, mert a különböző vizsgálatokban a betegcsoportok heterogének, a kezelések típusa, intenzitása, időtartama, a módszerek és a mérések ideje nem egységes. Sokszor igen nehéz a megfelelő kontrollcsoport létrehozása (megfelelő placebo, például adott ásványvízhez hasonló csapvíz előállítása nehéz, sokszor lehetetlen). Néhány kezdeti tanulmány (főleg az 1990-es évekből és a 2000-es évek elejéről) minőségileg gyenge volt, de a későbbiekben már a Consort statement (nemzetközi standard) alapján készültek az RTC-tanulmányok.

kijelenthetjük: nemzetközi mércével mérve is komoly balneológiai kutatás folyik Magyarországon, ezt a tudománymetriai adatok is alátámasztják. Ugyanakkor évek óta semmilyen támogatás nem történt, sem a gyógy-idegenforgalom, sem az egészségügy részéről, holott eredményeink kis befektetéssel nagy hasznot hoznának a gyógy-idegenforgalomnak.
 

Kulcsszavak: Magyarország, balneoterápia, hidroterápia, gyógyvíz, mozgásszervi megbetegedések, súlyfürdő
 

IRODALOM

Bender Tamás - Bálint G. - Prohászka Z. et al. (2013): Evidence-based Hydro- and Balneotherapy in Hungary – A Systematic Review and Meta-analysis. International Journal of Biometeorology. May, DOI 10.1007/s00484-013-0667-6 • WEBCÍM

Bender Tamás - Karagülle, Z. - Bálint G. P. et al. (2005): Hydrotherapy, Balneotherapy, and Spa Treatment in Pain Management. Rheumatology International. 25, 3, 220–224.  DOI:10.1007/s00296-004-0487-4

Falagas, Matthew - Zarkadoulia, E. - Rafailidis, P. I. (2009): The Therapeutic Effect of Balneotherapy: Evaluation of the Evidence from Randomised Controlled Trials. Meta-analysis. International Journal of Clinical Practice. 63, 7, 1068–1084. DOI: 10.1111/j.1742-1241.2009.02062.x

Fioravanti, Antonella - Cantarini, L. - Guidelli, G. M. et al. (2011): Mechanisms of Action of Spa Therapies in Rheumatic Diseases: What Scientific Evidence Is There? Rheumatology International. 31, 1, 1–8. DOI: 10.1007/s00296-010-1628-6

Kamioka, Hiroharu - Tsutani, K. - Okuizumi, H. et al. (2010): Effectiveness of Aquatic Exercise and Balneotherapy: A Summary of Systematic Reviews Based on Randomized Controlled Trials of Water Immersion Therapies.  Journal of Epidemiology. 20, 1, 2–12. DOI:10.2188/jea.JE20090030 • WEBCÍM

Karagülle Zeki - Karagülle Mine (2004): Balneotherapie und Kurorttherapie rheumatischer Erkrankungen in der Türkei. Ein systematischer Review. Forschende Komplementärmedizin und klassische Naturheilkunde. 11, 1, 33–41. DOI: 10.1159/000077194

Katz, Uriel - Shoenfeld, Y. - Zakin, V. (2012): Scientific evidence of the therapeutic effects of Dead Sea treatments: a systematic review. Semin Arthritis Rheum, 42, 2, 186–200. • WEBCÍM