Tudomány és orvostudomány

Ahhoz, hogy az áltudományok kérdéséig eljussunk, először a tudomány fogalmát kell körüljárnunk. Per definitionem a tudomány a bennünket körülvevő világ megismerésére irányuló, egzakt módszer alapján végzett objektív tevékenység, és az így szerzett ismeretek összessége. Nélkülözhetetlen, hogy a tevékenységnek bárki által megismételhetőnek kell lennie, és annak azonos eredményhez kell vezetnie ahhoz, hogy az eredményt tudományosnak nevezzük.

A tudományon belül az orvostudomány az emberi test felépítésével és működésével, valamint a betegségek leírásával és kezelésével foglalkozó terület. Az orvostudomány célja az egészség fenntartása, illetve visszaállítása. Nem absztrakt, hanem alkalmazott tudomány, mely sok ezer éves tapasztalat és kísérletek sűrített eredménye. A tervezett orvosi kísérletek történelmi csírái már az Ószövetségben felfedezhetőek, amikor Dániel próféta a fogságban lévő izraelita és a babiloni fiatal férfiak táplálkozásának különválasztására, és a saját étrend eredményességének lemérésére tett javaslatot a király udvarmesterének (Ószövetségi Szentírás). Ez mai felfogásunk szerint kétcsoportos kontrollált vizsgálatnak felelhet meg, ahogy korai többcsoportos kontrollált vizsgálatként tarthatjuk számon James Lind brit hajóorvos 1747-ben tett kísérletét a skorbutos tengerészek hat kis csoportban történt gyógyítására (Lind, 1753). Talán nem meglepő, hogy már a C-vitamin felfedezése előtt a citromot és narancsot tartalmazó menü hozott jó eredményt.

Annak ellenére, hogy a középkori és a kora újkori orvoslás döntően hitbéli gyökereken alapult, azért már megjelent benne az egyéni döntés szabadságának gondolata. A teológiából átvett mondat szerint – melyet Hippói Szent Ágostonnak (354–430) vagy Marco Antonio de Dominis spalatói püspöknek tulajdonítunk – „In necessariis unitas, in dubiis libertas, in omnibus caritas”, vagyis „A szükséges/lényegi dolgokban legyen egység, a kétesekben szabadság, mindenben pedig szeretet” (de Dominis, 1617). A hiten alapuló orvoslást (angolszász terminológiával faith-based medicine) a XVIII. század végén felváltotta a józan észen alapuló orvoslás (common sense medicine), melyet a XIX–XX. században a tapasztalaton/véleményen alapuló orvoslás (practice/opinion-based medicine) követett (1. ábra).

1. ábra • Az orvosi tevékenység alapjainak változása az időben

Bizonyítékokon alapuló orvoslás

Az utóbbi harminc-negyven évben nyert teret a bizonyítékokon/tényeken alapuló (BAO vagy TAO) orvoslás (evidence-based-medicine – EBM), melynek az angolszász világban történt elterjedéséhez az ügy nagy teoretikusainak (Archie Cochrane, 1972; David L. Sackett, 1997) erőfeszítései mellett néhány előfeltétel is szükséges volt. Ezek a modern klinikai vizsgálatok, vagyis a nagy beteganyagon történő, randomizált, kettősvak, placebokontrollált (double-blind RCT – double-blind controlled trial) nemzetközi tanulmányok megjelenése, ezek eredményeinek fejlett statisztikai módszerekkel történő feldolgozása, valamint a dolgozatok lektorált (peer-reviewed) nemzetközi folyóiratokban való közzététele és azok internetes hozzáférése. Tehát a tudományos világ más területeinek haladása (klinikai gyógyszerészet, matematika, információs technológia stb.) tette lehetővé a mára dominánssá váló orvostudományi gondolkodás létrejöttét (2. ábra).

2. ábra • A bizonyítékokon alapuló orvoslás előfeltételei

Mit is értünk pontosan a bizonyítékokon alapuló orvoslás fogalmán? Ez a beteggel kapcsolatos klinikai döntéshozatal olyan megközelítési módja, melynek során az orvos a szisztematikusan feldolgozott, legmegbízhatóbb tudományos bizonyítékok ismeretében hoz döntést egyes diagnosztikus és terápiás tevékenységek gyakorlati alkalmazásáról (Kosztolányi – Decsi, 2002). A BAO célja a túlzottan szubjektív szempontok helyett a tudomány állása szerinti legmagasabb szintű orvosi ellátás protokollszerű biztosítása. A BAO-n belül a bizonyítékok különböző erősségi szintjeit különböztetjük meg, azok forrása alapján (1. táblázat). A legerősebb evidenciaszintet az RCT-k metaanalízise, vagy szisztematikus szakirodalmi áttekintése (systematic literature review) kapcsán nyert megállapítások (I.a), illetve egy vagy több, jól tervezett RCT egybevágó eredményei (I.b) jelentik. Ezek többnyire intervenciós klinikai gyógyszervizsgálatok (clinical trial). A II. szintre soroljuk a jó minőségű, prospektív kohorsz (cohort) vagy esetkontroll (case-control) vizsgálatok eredményeit, szisztematikus analízissel vagy anélkül, melyek általában a kockázati/protektív tényezők szerepét elemző obszervációs vizsgálatokban (observational study) születnek. A III. szintre a nagyobb esettanulmányokat, míg a IV. szintre a szakértői véleményeket, állásfoglalásokat tesszük. Látható tehát, hogy az EBM általánossá válásával az objektív összefüggések feltárásában az egyéni vélemények korábbi tekintélyelvű dominanciája háttérbe szorult, és a hibák, valamint a véletlen szerepének minimalizálása alapvető szemponttá vált. Az evidenciaszintek erőssége alapján fogalmazzuk meg az adott orvosi területre vonatkozó különböző súlyú (A, B, C, D) szakmai ajánlásokat és irányelveket.

1. táblázat • A bizonyítékok erősségének szintjei, azok forrása alapján

Áltudományok

Rátérve az áltudományok fogalmára, ezek olyan gondolatok, eszmerendszerek vagy eljárások, amelyeket tudományként tüntetnek fel, de a tudomány fogalmának nem felelnek meg, vagyis nem tudnak felmutatni bárki által megismételhető, egzakt módszerrel nyert tudományos bizonyítékokat. Az önmagukat nem tudománynak minősítő területek tehát eleve nem tartoznak ebbe a kategóriába.

Az áltudományok kérdéskörébe kapcsolódik a komplementer és alternatív medicina (KAM) szerteágazó világa, ahová az áltudományos, a nem

tudományos és az Európán kívül alkalmazott, nem  minősített tradicionális módszerek egyaránt beletartoznak (WHO, 2000). Ezek a konvencionális nyugati orvostudomány kiegészítéseként (komplementer), vagy ahelyett (alternatív) használt betegségmegelőző, diagnosztikus vagy terápiás eljárások általában nem képezik részét az adott nyugati ország egészségügyi ellátórendszerének. A KAM domináns területe a természetgyógyászat, mely az ember természetes öngyógyító képességével és a természetben található anyagok gyógyító hatásaival foglalkozó irányzatok összefoglaló neve (MTA Orvosi Tudományok Osztálya Komplementer Medicina Bizottsága, 2010)

A homeopátia vagy hasonszenvi gyógyászat olyan alternatív módszer, amelynek elindítója szerint „a betegségek olyan szerekkel kezelhetők, amik egészséges embereken a betegséghez hasonló tüneteket váltanak ki” (a hasonlóság elve). További alapelve, hogy sorozatos hígítással megszüntethetők a szer toxikus hatásai, míg a „vivőanyag megőrzi a szer tulajdonságait” (a hígítás elve). A rázás elve szerint pedig „az erős rázás potenciálja az egész szervezetet áthangoló holisztikus hatást” (Hahnemann, 1796). A három alapelv egyike mögött sincs semmilyen tudományosan értékelhető bizonyítás, és mindhárom alapvetően ellentmond a farmakológia összes szabályának. Ezért érthető, hogy számos meghatározó nemzetközi tudományos intézmény részéről az utóbbi időben komoly kritika éri a homeopátiát, és mivel hatóanyagokat gyakorlatilag nem tartalmazó szereket próbál gyógyszerként feltüntetni, ezen készítmények szabályozásának felülvizsgálatát szorgalmazzák (National Health and Medical Research Council, 2015; Royal Swedish Academy of Sciences, 2015). E kezdeményezéseket, amelyek szerint a homeopátiás készítményeket ugyanolyan hatékonysági vizsgálatoknak kell alávetni, mint a gyógyszereket, az MTA Orvosi Tudományok Osztálya is egyöntetűen támogatja. Természetesen az esetleges placebohatást ezen szerektől senki sem vitathatja el.

Napjaink másik forrongó területe az étrendkiegészítők/táplálékkiegészítők ügye, melyet a gyógyszer – gyógyhatású termék – étrendkiegészítők kontextusban érdemes megvizsgálni. A gyógyszer olyan tudományos vizsgálatokkal igazolt hatékonyságú készítmény, amelyet betegségek gyógyítására, megelőzésére és ezáltal az élet meghosszabbítására és/vagy az életminőség javítására használunk. A gyógyhatású termék természetes eredetű anyagot tartalmazó készítmény, mely kedvező általános biológiai hatással rendelkezik, de nem minősül gyógyszernek. Egy 2013-as Európai Uniós jogszabály, majd OGYI tájékoztató (GYEMSZI–OGYI tájékoztató, 2013) szerint ebbe a csoportba újabb készítmények nem kerülnek felvételre, és a korábban ide tartozókat átsorolták esetenként gyógyszerré, de legtöbbször étrendkiegészítővé. Az étrendkiegészítőknek eleve deklaráltan nem tulajdonítható semmilyen gyógyhatás, ugyanakkor regisztrációjuk csak toxicitás/mellékhatások esetén tagadható meg (Az Európai Parlament és Tanács 2002/46/EK irányelve; 37/2004 ESZCSM rendelet). A táplálékkiegészítők terjesztéséhez számos megtévesztő reklám tapad, melyek elsősorban a daganatos betegeket célozzák meg. Ezek terjedésének (például deutériummentes víz vagy különböző gyógyteák) a Gazdasági Versenyhivatal jelentős bírságai sem tudnak gátat szabni.

Kérdések és konklúzió

A leírtakhoz kapcsolódóan a dolgozat szerzőjében számos kérdés merül fel, melyek közül az alábbiak tűnnek elsősorban megválaszolandónak.

• Miért nem szigorítják az EU-s (és ezáltal a hazai) szabályozást az orvosi áltudományok engedélyezése körül?

• Súlyosabb bírságokkal megakadályozható-e a táplálékkiegészítők és más áltudományos módszerek megtévesztő reklámozása és terjedése?

• Az anyagi haszon ellenére megszólal-e valamikor az orvosi áltudományok terjesztőinek lelkiismerete?

• Milyen széles az elválasztó határ a korábban a klinikai gyakorlat részévé vált, csak IV-es evidenciaszintű eljárások és egyes még nem vizsgált alternatív módszerek között?

• Tudományos bizonyítékok felmutatása esetén az alternatív módszerek hány százaléka kerülhet át az EBM körébe?

• A hagyományos orvoslás ki tudja-e elégíteni valaha is a betegek igényeit, hogy ne merüljön fel bennük az orvosi áltudományok iránti kereslet?

• A társadalom egészségre vonatkozó felvilágosításával és az egészségtudatos magatartás elterjedésével csökkenthető-e a betegek hiszékenysége és megtéveszthetősége?

• A hagyományos orvoslás eredménytelensége esetén van-e jogunk a reménytől és az esetleg pozitív placebohatástól a betegeket megfosztani?

A kérdések sora és a moralizálás az olvasó által szabadon folytatható, ennél sokkal fontosabb azonban, hogy valódi változások szülessenek az áltudományok visszaszorítása terén. Célunk az, hogy a nem konvencionális eljárások bizonyítékokon alapuló tudományos módszerekkel próbálják igazolni hatékonyságukat, és ezáltal bővülhessen tudományos repertoárunk. Ameddig ez nem történik meg, a médiumokon keresztül széles körű és korrekt információval kell ellátni betegeinket, hogy terápiás választásuk felkészült és tudatos lehessen. Ugyanakkor jogi szabályozással és fokozott ellenőrzéssel törvényileg is indokolt elősegíteni a tudományos módszerek hazai terjedését és gátat vetni az anomáliáknak.

Végezetül egy gondolat arról, hogy sajnálatos módon, adott esetben a hagyományos orvoslás képviselői is hozzájárulhatnak az áltudományok terjesztéséhez. Erre jó példa a „nil nocere” elv gyakori emlegetése, amikor kollégáink elhallgatják, vagy nem ismerik a mondat fontosabb, második „sed bonum facere” felét. Vagyis a medicina lényege nem az, hogy ne ártsunk a betegnek (hiszen akkor a táplálékkiegészítők szintjén lennénk), hanem az, hogy jót tegyünk vele. És hogy mit is jelent a jó a betegnek, azt kiválóan illusztrálja Pablo Picasso Ciencia y caridad című képe, melyet 16 éves korában, 1897-ben festett (URL1). Valóban a tudomány és a szeretet a két támpont, mely a betegek üdvét (salus aegroti suprema lex esto) a leginkább szolgálja.
 

Kulcsszavak: tudomány és orvostudomány, bizonyítékokon alapuló orvoslás, áltudományok, komplementer és alternatív medicina, homeopátia, táplálékkiegészítők, morális kérdések
 

IRODALOM

37/2004 (IV.26) ESZCSM rendelet az étrendkiegészítőkről (2004). Magyar Közlöny. 56, 5705–5718. • WEBCÍM

Az Európai Parlament és Tanács 2002/46/EK irányelve (2002) az étrend-kiegészítőkre vonatkozó tagállami jogszabályok közelítéséről. • WEBCÍM

Cochrane, Archie (1972): Effectiveness and Efficiency. The Nuffield Provincial Hospital Trust, London • WEBCÍM

de Dominis, Marco Antonio (1617): De republica ecclesiestica libri X. Ex officina Nortoniana, London • WEBCÍM

GYEMSZI–OGYI tájékoztató (2013): Gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású készítmények átminősítéséről szóló tájékoztatás • WEBCÍM

Hahnemann Samuel (1796): Versuch über ein neues Prinzip zur Auffindung der Heilkräfte der Arzneisubstanzen, nebst einigen Blicken auf die bisherigen.   Iournal der practischen Arzneykunde und Wundarzneykunst (Iena)  II. Band, Drittes Stück, S. 391–439. Erster Teil • WEBCÍM Zweiter Teil • WEBCÍM

Kosztolányi György – Decsi Tamás (2002): A bizonyítékokon alapuló orvoslás tankönyve. Egyetemi tankönyv. Pécsi Tudományegyetem Nyomdája, Pécs

Lind James (1753): A Treatise of the Scurvy. Sands, Murray & Cochran, Edinburgh

MTA Orvosi Tudományok Osztálya Komplementer Medicina Bizottsága (2010): Állásfoglalás a komplementer és alternatív medicináról.

National Health and Medical Research Council, Australian Government (2015): Homeopathy Review. • WEBCÍM

Ószövetségi Szentírás: Dániel próféta könyve, Dán.1., 10–16.

Royal Swedish Academy of Sciences (2015): Statement on Homeopathic Products • WEBCÍM

Sackett, David L. – Straus, S. E. – Scott, W. R – Rosenberg, W. – Haynes, R. B. (1997): Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Churchill Livingstone, New York

World Health Organization (2000): General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine. WHO, Geneva • WEBCÍM