Az orvostudomány évtizedekre visszanyúló tevékenysége jelentős eredményeket tud felmutatni olyan kumulatív mutatókban, mint a növekvő élettartam, koraszülött túlélés, számos betegség csökkenő halálozása stb. Különösen szembetűnő az elmúlt fél évszázadban a demokratikus országokban mutatkozó mortalitási-morbiditási javulás. Ennek az időszaknak a statisztikai adataiból az is kiderül, hogy dinamikusan nőtt az egészségügyre fordított kiadás (1. ábra). Az egészségügy a modern társadalmak fejlettségének egyik legfontosabb morális jellemzője, az egészség szubjektíve a legmagasabbra helyezett értéke, így nagyon valószínűek azok a század közepéig terjedő előrejelzések, amelyek szerint az egészségügyre fordított kiadások drámai növekedése töretlen lesz, meghaladja a GDP növekedését és minden más szektor igényét (2. ábra).

Érzékelve a helyzet súlyát, a kérdés fokozódó figyelmet kap a vezető nemzetközi szakmai és társadalmi, politikai testületek munkájában. Rövid és hosszú távú programok jelennek meg a helyzet okainak feltárására és a megoldások keresésére. Az alábbi összefoglaló munka a költségnövekedés hátterében álló tényezőkre kíván rámutatni, azzal a szándékkal, hogy kijelölje azokat a területeket, amelyek mélyreható elemzést igényelnek.

1. Orvosi technológia

A kérdéssel foglalkozó szakemberek körében általános az egyetértés, hogy a kiadások növekedésének legfontosabb oka az orvosi technológia robbanásszerű fejlődése (Sorenson et al., 2013). (Általánosan elfogadott értelmezés szerint a fogalomba a műszerek, eszközök, gyógyszerek mellett az orvosi eljárások, ellátási formák egyaránt beletartoznak; Rettig, 1994). A technológia fejlődése szoros kölcsönhatásban áll az orvosbiológiai, műszaki-technikai, informatikai kutatással: a kutatás során feltárt ismeretek és a technológiai fejlesztések egymás feltételei. Új technológiák kifejlesztését több tényező serkenti, többek közt a betegségspektrum változása (eltűnnek és megjelennek betegségek), a demográfiai változások (a populáció elöregszik), új provokáló környezeti hatások megjelenése (étrend, klíma, légszennyezés stb.), kutatói motiváció, piaci érdekek. A kutatók eredendő motivációira rátelepedő nemzetközi versenyhelyzet, illetve az ebből fakadó innovációs gazdasági versengés spirális gerjesztést eredményez. Ebben gyökerezik az egészségügyi költségek növekedésének trendje (URL1).

Az elmúlt fél évszázadban a technológiai fejlődés valamennyi diszciplína területén alapvető változásokat hozott. Köztük akut életveszélyes, korábban alig vagy nem kezelhető állapotokban megjelenő új kezelési lehetőségek éppúgy megtalálhatók, mint krónikus betegségekben hosszú távú fenntartó kezelések. Egy új technológia megjelenése más szektorokban általában költségcsökkentő hatással jár, a medicinában ez másképp jelentkezik. Noha ismertek olyan új, olcsóbb eljárások, amelyek fajlagosan kiválthatnak régi, drágább eljárásokat, összességében az egyenlet a költségek növekedését mutatja. Ennek többek közt az az oka, hogy a korábban kezelhetetlen betegek életben maradása új feladatokat jelöl ki, a krónikus kezelés hatására javuló túlélés másodlagos problémákat okoz stb.

Az új technológiák megjelenése általában jelentős reményeket kelt a szakemberekben. Ebből adódóan többnyire elmarad a figyelmeztetés az alkalmazás korlátaira, a mellékhatásokra. Gyógyszerek esetében a premarketing elemzés ugyan ismert, de az új eszközös beavatkozások, eljárások esetében erre kisebb hangsúly esik. Egy új technológia beállításában gyakran túlzott szerepet kap a szakmai presztízs. Az sem kap mindig kellő figyelmet, hogy egy új eszköz, legyen az a legdrágább, legfejlettebb konstrukció, csak megfelelően képzett szakember kezében fogja a remélt hasznot hozni.

Mindezek eredőjeként az egészségügyi technológia fejlesztése a modern társadalmak gazdasági erőforrásainak egyre nagyobb részét igényli. Aligha vonható kétségbe, hogy ennek az igénynek a nemzeti jövedelemből való kielégítése – az egyetemes értéket jelentő egészségfogalom prioritása alapján – a társadalmak alapvető morális kötelessége.

De hol a határ? A tudományos-technológiai fejlődés üteme nem fog mérséklődni, mivel az egyedi, társadalmi igények magasak, a kutatói motiváció erős, s orvosi, biológiai ismereteink még mindig rendkívül hiányosak. Miként lehet „megfogni” a minden másnál jobban növekvő egészségügyi kiadásokat? A költségek növekedésének mérséklése a társadalmak számára nem kisebb felelősséget jelent, mint az, hogy előteremtsék a forrásokat.

2. Egészségfogalom

Az egészség fogalmának bővülésével egy közelmúltban megjelent munkában már részletesen foglalkoztam (Kosztolányi, 2016). Most mégis – ezúttal csak röviden – utalok rá, mert az egészségügyre fordított kiadások elemzését célszerű az egészség fogalmi meghatározásából indítani. Azzal ugyanis, hogy lehetőség van tünetmentes egyének majdani kockázatát jelentő eltérések kimutatására is, a teljes testi, szellemi jól-lét, azaz a WHO-definícióban megfogalmazott cél jövőbe nyúló vonatkozást nyer. Az egészség értelmezése kiegészült az idő dimenziójával, ami két vonatkozásban mutatkozik meg: egyrészt genetikai tesztekkel és modern képalkotó eszközökkel lehetőség van az egyén majdani betegségeinek előrejelzésére (jósló jelleg), másrészt az egyén reprodukciós elégtelenségei és az utódait fenyegető kockázat kimutatására (transzgenerációs jelleg). Nehéz elvitatni, hogy a későbbi életkort érintő betegségkockázat és a gyermekvállalási készség – vagy annak biológiai korlátozottsága – éppúgy meghatározója az ember egészségének, mint az aktuális jól-lét.

Az egészség fogalma tehát a technológiai fejlődésnek köszönhetően új értelmezést igényel: a fogalom az idő dimenziójával bővült. Ez azonban nem csak teoretikus kérdés! Mind a jósló, mind a transzgenerációs jellegű fogalombővülésre már populációs szűrőprogramok alapozódnak. Újszülöttkori genetikai szűréssel, képalkotó eljárásokkal szervre, sőt teljes testre terjedő rákszűréssel, gyermekvállalás előtt álló párok genetikai szűrésével stb. azonosított egyénekben a még tünetet nem okozó eltérések észlelése fontos a megelőzés vagy az eredményesebb korai gyógyítás céljából. A kiszűrt egyének rendszeres ellenőrzése, bonyolult kivizsgálása azonban korábban nem létező plusz anyagi igényeket generál.

Megállapítható, hogy a kibővült egészségfogalom révén az egészség és betegség közötti határ elmosódott, és az „egészséges” ember is fogyasztója az egészségügyi kasszának.

3. Egészségügyi szükségletek

Az egészségügyre fordított kiadásokat az új eszközök, gyógyszerek kifejlesztése mellett legalább ugyanilyen mértékben befolyásolja, hogy milyen szolgáltatás keretében jutnak el a diagnosztikai és terápiás eljárások az egyénekhez, milyen az a szakmailag és morálisan kontrolláltellátó rendszer, amelyben megvalósul az egészségügytől elvárt társadalmi feladat.

Új technológiák megjelenése új lehetőségekkel kecsegtet, de kérdés: vajon ezek igénybevétele indokolt-e minden esetben? A technológiai robbanás költségnövelő hatásának elemzésében így alapvető jelentősége van az egészségügyi szükségletek meghatározásának. Azaz: mi a valós egészségügyi szükséglet?

Az igénybevétel legfontosabb meghatározója a szakemberek felkészültsége. Noha az orvosi tevékenységben fontos szerep jut az orvosok szakmai autonómiájának és egyedi mérlegelési jogának, jelentősen megnőtt a szakmai-etikai standardok iránti igény. Az ellátás során nyújtandó szolgáltatások megítélésére többféle támpont áll rendelkezésre. A tudományos bizonyítékok (Cochrane-adatbázis, Barnett’s Good Clinical Practice stb.) ugyan támpontot nyújtanak, alkalmazásuk elterjedtsége azonban nem kielégítő, s kétségtelen: ismereteink jelenlegi szintjén nem jelentenek abszolút mércét. De a kibővült egészségfogalomból adódóan további szakmai dilemmák adódnak. Az egyre finomabb részletekre alapozott diagnosztikus leletek megítélésében fokozódó jelentőséget nyer a clinical utility és clinical validity fogalma; melyek azok, amelyeknek bizonyítható a klinikai haszna, s melyek azok, amelyek csupán a populáción belüli variabilitást jelenítik meg? Az persze csak utólag derül ki, hogy egy diagnosztikus vizsgálat vagy gyógyszeres kezelés elkerülhető lett volna, de a szakmai indokok figyelembevétele mellett túlságosan nagy szerep jut a defenzív szempontoknak, aminek költségfokozó hatása jelentős méreteket ölt. Kérdés: milyen életkorban, milyen gyakorisággal érdemes szűrőprogramot végezni a legkedvezőbb költség/haszon arány eléréséhez? Elkerülhetetlen lesz, hogy az egyes szakmák az ésszerűség iránti felelősség elvének jegyében mérlegeljék a rendelkezésre álló eljárásokat: melyek azok, amelyek valóban az egészség megőrzését szolgálják? Itt persze nehéz etikai dilemmákkal is számolni kell.

Az egészségügyi kiadások növekedésének ezen szempontjai célzott figyelmet kell kapjanak a forrásallokációban (lakóhelyközeli elérhetőség? szakértői központok szervezése?), a szakmai minimumfeltételek meghatározásában, a szakemberképzés, a szakmai ellenőrzések megszervezésében, illetve mindezeket racionális koncepció alapján egységbe foglaló koherens ellátórendszer kialakításában.

4. Az egészségüggyel szembeni elvárások

A technológiák igénybevételét befolyásoló szakmai szabályozók mellett az egészségügyi ellátórendszer racionális működését jelentős mértékben befolyásolja az egészségüggyel szembeni elvárás. Az egészségügyi szükséglet és az ellátással szembeni elvárás nem azonos fogalmak! A laikusok körében az új technológia kínálta lehetőségek majdnem mindig torzultan jelennek meg, amit sikerrel táplál a média, a gyógyszerek, eljárások hirdetései, a magánszolgáltatóknak közvetlenül a fogyasztókra irányuló kínálata.

Az új lehetőségekről tudomást szerző lakosság fokozott elvárásai, illetve a lehetőségekkel élni kívánó szakma igényei egyre nehezebben elégíthetők ki a hagyományos egészségfogalomhoz igazított közfinanszírozott ellátórendszerben. Az egészségfogalom tágulásával a szükséglet jelentősen módosult az elmúlt évtizedekben, a felfokozott elvárások révén pedig erős szubjektív vonásokkal terhelt. A tudományos technológiai fejlődés következtében az egészségügyi szükséglet fogalma homogén értelemben ma már nem használható, a fogyasztók elvárásai pedig nem teljesíthetők a leggazdagabb országokban sem.

5. Következtetések

Az egészségügy a tudományos-technológiai fejlődés során (paradox módon ennek következtében) univerzális válságba jutott. A XXI. század társadalmainak kikerülhetetlenül reagálniuk kell az egészségügyben bekövetkezett változásokra, amelyek előrejelzések szerint a megtermelt javak egyre nagyobb részét igénylik. A növekvő forrásigény biztosítása morális állami kötelesség, a felhasználás racionalizálása össztársadalmi felelősség. A racionális felhasználás érdekében újra kell értelmezni az ’egészség’–’betegség’ fogalmakat, ehhez kell igazítani egészségügyi szükségleteket, és reális keretbe terelni az egészségüggyel kapcsolatos elvárásokat. Mindenekelőtt növelni kell a társadalom minden rétegének (fogyasztók, szolgáltatók, döntéshozók) tájékozottságát az egészségügyről. Nyílt társadalmi vita során új társadalmi megállapodásra van szükség.

A hazai egészségügy egyébként halaszthatatlan, mélyreható átalakítását csak ezeknek az univerzális szempontoknak a figyelembevételével érdemes elkezdeni.
 

Kulcsszavak: egészségügyi technológia, egészségügyi költségek, egészségügyi szükséglet, egészségügyi elvárások
 

IRODALOM

Kosztolányi György (2016): Valós és virtuális egészség(ügy). Magyar Tudomány. 177, 8, 945–950. • WEBCÍM

OECD Health Statistics. DOI:10.1787/data-00350-en data.oecd.org

Rettig, Richard A. (1994): Medical Innovation Duels Cost Containment. Health Affairs. 13, 7–27. DOI: 10.1377/hlthaff.13.3.7 • WEBCÍM

Sorenson, Corinna – Drummond, Michael – Khan, Beena Bhuiyan (2013): Medical Technology as a Key Driver of Rising Health Expenditure: Disentangling the Relationship. ClinicoEconomics and Outcomes Research. 5, 223–234. DOI: 10.2147/CEOR.S39634

US Congressional Budget Office (2015) The 2015 Long-Term Budget Outlook (June 17, 2015) • WEBCÍM

URL2: Snapshots: How Changes in Medical Technology Affect Health Care Costs (2007)

URL3: The Impact of Technology on Healthcare (2013).