Bevezetés
A sztrók (stroke, szélütés, gutaütés, agyérkatasztrófa) a harmadik
leggyakoribb halálok Magyarországon, és első helyen áll azon
betegségek között, melyek tartós rokkantságot okoznak. Évi 45–50
ezer új beteg írható a sztrók számlájára, becslések szerint 180
ezren élnek a betegség több-kevesebb maradványtünetével (Lenti et
al., 2013). Az elmúlt negyven évben – az 1980-as maximum után – a
sztrókhalálozás Magyarországon is jelentősen mérséklődött
(1. ábra).
A sztrókot a köznyelvben agyvérzésként említik, az
esetek csupán mindössze 15%-a valódi agyvérzés, míg 85%-a
érelzáródás következtében következtében kialakult agyi infarktus
(2. ábra). Noha az
érelmeszesedés áll mind a szívinfarktus, mind a szélütés hátterében,
jelentősek a klinikai különbségek:
• A szívinfarktus legtöbbször mellkasi fájdalommal
jár, a vérzéses sztrók bizonyos típusait leszámítva a sztrók nem
fáj, sok beteg nem fordul orvoshoz, kicsúszik a terápiás
időablakból.
• A szívinfarktus az EKG vagy a betegség tünetei
alapján legtöbbször diagnosztizálható. A sztrók (vérzéses?
iszkémiás?) egyértelmű diagnózisa csak és kizárólag képalkotó
vizsgálattal, azaz CT-vel (komputer tomográfia) vagy MRI-vel
(mágneses rezonancia vizsgálat) lehetséges.
• A trombolízis vagy vérrögoldás (vénába adott
szöveti plazminogén aktivátorral – tPA-val) bizonyítottan hatékony
beavatkozás sztrókban, de a terápiás időablak rövid: három, bizonyos
körülmények között négy és fél óra.
• Akut koronária-szindrómában a koszorúsér sztent
széles körben alkalmazott eljárás, de sztrókban a karotisz (nyaki
ütőér) sztentkezelés csak szűk indikációban lehetséges, akkor sem
akut állapotban, hanem két héten belül és csupán tranzitórikus
iszkémiás attack (TIA) vagy enyhe maradványtünetekkel járó sztrók
után.
• Agyi érelzáródás esetén egyik lehetőség a
combverőéren keresztül az agyi erekbe vezetett mikrokatéteres
beavatkozás, melyet az agyi artériába fecskendezett vérrögoldó anyag
alkalmazásával végeznek, vagy az agyi artériát elzáró vérrög
speciális eszközzel való „kihúzásával” (trombektómia) vagy ezek
kombinálásával.
• Szívinfarktus után a túlélő betegek 80–90%-a
eredeti életminőségét folytatja, terápia nélkül a sztrókbetegek
80–90%-a rokkanttá válik.
• A sztrók nemcsak a beteg életminőségét
változtatja meg, hanem a beteget gondozó hozzátartozóét is.
Hogyan javíthatjuk
az akut sztrók ellátást hazánkban?
A szélütés, sőt a pár percig tartó bénulás, a TIA (transient
ischemic attack) azonnali kezelésének fontosságát terjeszteni kell a
lakosság körében. Az ismeretterjesztés legyen folyamatos: újból és
újból fel kell hívni a figyelmet a sürgős kórházi kezelés
szükségességére. A hét elején háromszor annyi a sztrók miatti
kórházi felvételek száma hazánkban, mint a hétvégén. A hétvégi
enyhe/közepes sztrókkal sokan megvárják a hétfői/keddi háziorvosi
rendelést.
A mentőszolgálat már mindenütt sürgős szállításként
kezeli a sztrókot, de az tekinthető optimálisnak, ha a kórház
előzetes értesítése után a beteget direkt a CT-laborba szállítják
(3. ábra), és ott történik a
neurológiai vizsgálat és a vérvétel is. Az egyértelmű betegutak
nélkül nincs gyors kórházi felvétel. Mivel a sztrók alapvető
diagnosztikus kérdése (vérzés? iszkémia?) csak képalkotó
vizsgálattal (CT vagy MRI) válaszolható meg, és mivel a sztrók
minden percében milliószámra pusztulnak az agyi neuronok, az éber,
stabil keringésű beteget nem a sürgősségi osztályra, hanem a
képalkotó laboratóriumba kell szállítani. Sürgősségi osztályra csak
olyan beteg kerüljön, akinek kardiorespiratikus állapota instabil,
közvetlen életveszély fenyegeti.
Amennyiben lehetőség van rá, ne csak natív CT
készüljön (kizárja vagy diagnosztizálja a vérzést, eldől, hogy a
beteget lehet-e vérrögoldóval kezelni) hanem CT-angiográfia
(érfeltöltés) is, ami csupán néhány perc többletidő, viszont
lehetővé teszi az érelzáródás, érszűkület kimutatását.
Miért szükséges a rutinszerű CT-angiográfia?
A CT-érfeltöltés eldönti, hogy a tüneteket kis vagy nagy ér
elzáródása okozza. Végág elzáródása esetén sokkal nagyobb sikerrel
kecsegtet a vénásan alkalmazott vérrögoldó kezelés, mint nagyobb ér
(például az artéria karotisz interna) elzáródásakor.
Az érpálya ismeretében az artériás vérrögoldást
vagy az agyi vérrög mechanikus eszközzel történő eltávolítását végző
intervenciós neuroradiológus nyilatkozni tud arról, vajon az
anatómiai viszonyok ismeretében egyáltalán szóba jön-e intraarteriás
beavatkozás.
Ha az érfeltöltéses képen látjuk, hogy nagyér
záródott el, felkészülhetünk a vénásan elkezdett vérrögoldó kezelés
intraarteriás folytatására vagy mechanikus trombektómiára, a vérrög
eltávolítására. A neurointervenciós team készenlétbe helyezhető.
A nyaki ultrahang (UH) fontos diagnosztikus eszköz,
de a CT-angiográfiát nem váltja ki, hiszen nem ad pontos információt
a karotisz csontos csatornán belüli állapotáról vagy a koponyán
belüli érszűkületekről.
CT-angiográfiával képet kapunk nemcsak az extra-,
de az intrakraniális (koponyán belüli) erek állapotáról és a tandem
szűkületekről is.
Szűkület esetén felmerül a nyaki ütőér műtéte is az
első két hét során, ha a beteg az akut szélütés után tünetmentessé
javul, vagy csak enyhe tünetei maradtak. Hasznos tehát, ha már a
felvételkor látjuk, van-e karotisz interna vagy externa szűkület,
illetve mennyire kiterjedtek az eltérések.
A beteg sorsát meghatározza, ha szélütés kapcsán
nemcsak a parenchimát (agyi állományt) vizualizáló CT/MRI, hanem
CT/MR-angiográfia és nyaki UH is készül.
Az akut szélütés ellátása
A 2013-as amerikai irányelv szerint a kórházba érkezés időpontja és
az intravénás trombolízis megkezdése közötti idő kevesebb legyen
mint 60 perc (Jauch et al, 2013). Ez a rövid időablak csak úgy
tartható, ha már a CT-ben megtörténik a vérvétel, olajozottan
működik a mintaszállítás, és a sürgős laboratórium is a lehető
leggyorsabban produkálja az eredményeket (Frendl – Csiba, 2011). A
vérrögoldáshoz szükséges eszközök legyenek előkészítve, beleértve a
protokollokat, beleegyezési nyilatkozatot, sőt az ágymérleget is.
A trombolízis alatt a neurológus jelenléte
feltétlenül szükséges. A neurológus figyelje a klinikai tüneteket,
az esetleges fejfájást, hányingert, kettőslátást, vérnyomást,
vérzést stb. A felsorolt tünetek bármelyike a terápia azonnali
leállítását vagy módosítását indokolhatja. Az akut ellátás fontos
szempontjai az alábbiak:
Igazán hatékony sztrókosztály nem működhet
idegsebészeti háttér nélkül.
Főleg a talamusz és a kisagyi lokalizációjú vérzés
járhat liquor keringési zavarral, agytörzsi kompresszióval,
tudatrosszabbodással.
Az első egy-három napban a többparaméteres
monitorizálás azért is elengedhetetlen, mert gyakoriak a
ritmuszavarok, a szívmegállás, vérnyomáskiugrás, különösen jobb
féltekei sztrók esetén.
Trombolízis után, 24 óra múlva kötelező újabb CT-t
végezni (ödéma, tünetmentes vagy tünetes vérzés?).
|